非手術(shù)療法包括內(nèi)洽法和外治法。 

    (一)內(nèi)治法

    1．清熱利濕：凡出現(xiàn)瘺管外口流粘稠膿，色白或黃，外口閉合，局部腫脹疼痛，小便不利，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等癥狀，為濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜清熱利濕。選方常用活血透膿散加減。

    2．清熱解毒：凡出現(xiàn)肛瘺外口閉合，惡寒發(fā)熱，局部紅腫、灼熱疼痛，舌紅、苔黃，脈數(shù)等癥狀，為熱毒蘊(yùn)聚。治宜清熱解毒。選方常用仙方活命飲加減。

    3．養(yǎng)陰托毒：凡出現(xiàn)瘺管外口凹陷，周圍顏色晦暗，膿水清稀，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力等癥狀，屬陰虛型肛瘺。治宜養(yǎng)陰托毒。選方常用青蒿鱉甲湯加減。

    4．補(bǔ)益氣血：凡出現(xiàn)肛瘺經(jīng)久不愈，肉芽不鮮，膿水不多，形體消瘦，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔白，脈細(xì)弱無力等癥狀，屬氣血虧虛型。治宜補(bǔ)益氣血。選方常用十大補(bǔ)湯加減。

    (二)外治法

    1．外洗法：局部紅腫疼痛時(shí)，可用苦參湯加減，煎水趁熱熏洗，

    2．外敷法：肛瘺急性期可用金黃膏等外敷。

    (三)手術(shù)療法

    手術(shù)原則：

    1．正確尋找瘺管內(nèi)口，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵

    將左手食指伸入肛管內(nèi)，指尖按在齒線上可疑內(nèi)口處作引導(dǎo)，右手持探針，由外口輕輕插入，尋求內(nèi)口。切忌用力過猛，以免造成假道。必要時(shí)，可經(jīng)外口注射色素溶液，從粘膜染色處可以測(cè)定內(nèi)口的位置。臨床常用l％龍膽紫雙氧水溶液，或1％亞甲藍(lán)雙氧水溶液。如為蹄鐵形或高位肛瘺，管道彎曲成角，很難一次探得內(nèi)口，應(yīng)逐步將管道切開，逐步探查。經(jīng)細(xì)致探查，仍不能找到內(nèi)口時(shí)，可將有可疑的肛竇作為內(nèi)口，在切開瘺管時(shí)加以切開，并將肛竇周圍的組織適當(dāng)修剪或切除，使引流通暢。

  2．關(guān)于肛管直腸環(huán)和肛門括約肌切開處理的幾個(gè)問題

  在肛瘺手術(shù)中，括約肌的處理是一個(gè)比較復(fù)雜而重要的問題，處理不當(dāng)就可能導(dǎo)致肛門失禁的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，除熟悉肛門括約肌的解剖知識(shí)和明確瘺管與括約肌的關(guān)系外，還必須掌握肛門括約肌切斷原則和方法。肛管直腸環(huán)的后方與側(cè)面由恥骨直腸肌構(gòu)成，前方則由外括約肌深部組成，肛管直腸環(huán)再加上外括約肌的淺部，共同維持著肛門功能的完整性。在手術(shù)時(shí)，若斜行切斷或一次同時(shí)在兩處切斷外括約肌淺部或深部纖維，或一期切斷肛管直腸環(huán)，都會(huì)嚴(yán)重影響肛門括約肌的功能，而導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁。在手術(shù)中，括約肌的處理原則和方法如下：

  (1)瘺管通過外括約肌皮下部者，一期切斷或切除瘺管累及的外括約肌皮下部纖維，不會(huì)發(fā)生肛門失禁。

  (2)瘺管通過外括約肌淺部或外括約肌淺部與深部之間的，可按肌纖維的垂直方向?qū)⑼饫�約肌淺部切斷，但不能斜行切斷，亦不能切除瘺管周圍的括約肌組織。

  (3)瘺管通過肛管直腸環(huán)或內(nèi)口，在該環(huán)的上方或不能明確與肛管直腸環(huán)的解剖關(guān)系者，都應(yīng)采取二期切斷術(shù)，即切斷肛門外括約肌淺部、皮下部，切開或切除其下方的瘺管，然后用橡皮線從殘留的瘺口穿入，經(jīng)內(nèi)口引出，扎緊在肛管直腸環(huán)上。利用橡皮筋的勒割作用，使瘺管壁和其下方組織絞窄、缺血壞死而緩慢勒開。此時(shí)，因括約肌纖維與周圍組織粘連固定，勒斷面不會(huì)突然回縮而分離太遠(yuǎn)，因此術(shù)后不致影響括約肌的功能。

  (4)括約肌只可切開，而不可切除一段。

  (5)括約肌只能在一處切斷，切忌一次切斷兩處。若有兩個(gè)以上瘺管同時(shí)存在或有兩個(gè)內(nèi)口的復(fù)雜性肛瘺，則只好分期手術(shù)，或一處切開，一處掛線或兩處同時(shí)掛線。

  (6)括約肌切開后，創(chuàng)面底部的紗布不宜填塞過多過緊，以免括約肌斷端分離過遠(yuǎn)。在術(shù)后24～48小時(shí)，應(yīng)將填塞的紗布取出，使括約肌斷端靠近，有利于其早期愈合及功能的恢復(fù)。

   3.關(guān)于肛尾韌帶的切斷問題

    如加倍注意，可以縱切開，不能橫切斷。如需要橫切斷肛尾韌帶，一定要將切斷的韌帶縫合固定，避免造成肛門塌陷和向前移位。

   4．關(guān)于瘺管內(nèi)口和肛管部位瘺管傷口開放引流問題

    要求肛管內(nèi)傷口小，外部傷口大，使其引流通暢，肉芽組織由傷口底部向上生長(zhǎng)．再由傷口生長(zhǎng)上皮，以二期愈合方式使傷口愈合。因?yàn)楦亻T部常有糞便通過，不易保持清潔，更不易達(dá)到無菌。而開放引流傷口，可縫合一部分瘺管，以加速傷口愈合。但內(nèi)口和

肛管部位傷口不能縫合．一定要敞開，充分引流，防止復(fù)發(fā)。

    5．肛瘺合并其它疾病的處理

    在肛瘺手術(shù)時(shí)。常可見到有其它疾病并存，如內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛乳頭肥大等。如不給予處理會(huì)直接影響療效和療程。處理得當(dāng)可減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后傷口的愈合。對(duì)于合并的疾病，一般可在術(shù)后一并處理。

    (1)內(nèi)痔

    在肛瘺內(nèi)口的上方或兩側(cè)合并內(nèi)痔，常因大便將內(nèi)痔向下擠壓，壓迫內(nèi)口。同時(shí)內(nèi)痔粘膜分泌粘液，影響內(nèi)口和創(chuàng)面的愈合。應(yīng)根據(jù)痔核的大小治療。痔核較小者可采用硬化萎縮劑局部注射．使其萎縮。若痔核較大，便時(shí)脫出者，宜采用內(nèi)痔切除縫合術(shù)或結(jié)

扎術(shù)。

  (2)外痔

  在肛瘺切口兩側(cè)合并有外痔，常可導(dǎo)致皮瓣內(nèi)翻，影響局部引流和愈合。治療可將皮下曲張性靜脈叢剝除，或采用激光、電灼法將外痔切除，并修剪皮辦，使其局部引流通暢。

    (3)混合痔

    在內(nèi)口及肛管兩側(cè)合并混合痔者．可利用肛瘺切口，作混合痔切除縫合術(shù)。創(chuàng)面如過大。可用2個(gè)0號(hào)腸線縫合基底部1～2針。混合痔與肛瘺表面如有正常皮膚。可另做混合痔切口。行外剝內(nèi)扎術(shù)。

  (4)肛裂

  肛瘺合并肛裂，一般不須進(jìn)行特殊治療。肛瘺治愈后，肛裂自然愈合。但陳舊性肛裂伴有肛乳頭肥大或結(jié)締組織都外痔時(shí)。應(yīng)予以處理，將肥大乳頭結(jié)扎切除．結(jié)締組織外痔切除。

  肛瘺合并其它疾病時(shí)，應(yīng)在手術(shù)前合理安排切部位，以免造成切口之間融合。肛管創(chuàng)口過大、創(chuàng)口不平整等亦會(huì)影響傷口愈合。

  (四)幾種常用的肛瘺手術(shù)方法

  非保留括約肌的手術(shù)方法：

  1．掛線療法

  早在明代，我國就已采用掛線療法。如(古今醫(yī)血)中記載：“藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，弊處即補(bǔ)。水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消。”闡述了掛線療法的功效和機(jī)制，為后世醫(yī)家使用這一療法奠定了理論基礎(chǔ)和豐富了臨床經(jīng)驗(yàn)。掛線療法的機(jī)制是依靠掛線，逐漸收縮的機(jī)械作用，使引流通暢，從而防止急性感染的發(fā)生。這種逐漸剖開痿管的方法，其最大的優(yōu)點(diǎn)是被掛線以內(nèi)的組織，在逐漸被切開的過程中，基底創(chuàng)面也逐漸開始愈合。括約肌雖然被切斷．但斷端已被瘢痕組織部所固定，斷端不致因切斷而回縮，使分離不會(huì)

太大．愈合后瘢痕小，不會(huì)引起肛門失禁。因此。這種療法可適用于某些肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘺和膿腫的病人。但對(duì)于肛門周圍有皮膚病的病人。或有嚴(yán)重的肺結(jié)核、梅毒和身體極度虛弱的病人，以及有癌癥并發(fā)的肛瘺，都不宜采用。

   操作方法：在腰麻下，病人取側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒后，蓋無菌孔巾。先在探針端縛扎一。再將探針另一端從瘺管外口輕輕向內(nèi)口探入。此時(shí)，不能用暴力，以免造成假道。再將探針從內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)瘺管外口進(jìn)入瘺管，又從內(nèi)口引出橡皮筋。然后切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚和皮下組織部。拉緊橡皮筋。緊貼皮下切口的括約肌表面用止血鉗夾住，在止血鉗下方，用粗絲線扎緊橡皮筋，并以雙重結(jié)扎固定橡皮筋。然后在結(jié)扎線以外2cm處，剪去多余的橡皮筋(若瘺管切口較長(zhǎng)，應(yīng)保留橡皮筋，以露出引流切口1．5cm為宜)松開止血鉗，用凡士林紗條嵌入傷口止血，外墊紗布，用膠布固定。

    2．切開療法

    切開療法的適應(yīng)癥：

    (1)瘺管通過外括約肌皮下層與淺層之間的肛瘺。

    (2)瘺管通過外括約肌淺層與深層之間的肛瘺。

    (3)內(nèi)括約肌與外括約肌之間的肛瘺。

    (4)瘺管通過肛管直腸環(huán)，但其局部病變已經(jīng)完全纖維化，且與周圍組織已發(fā)生瘢痕粘連的肛瘺。

    (5)位于皮下坐骨直腸間隙、骨盆直腸間隙、肛門后間隙的肛

瘺支管。

    切開原則：

    (1)切開部位應(yīng)不影響或基本不影響肛門括約肌的功能。

    (2)切開部位應(yīng)位于肛管直腸環(huán)以下，或與肛管直腸環(huán)無關(guān)的

部位。

    (3)如切開肛管直腸環(huán)，必須是病變的局部已經(jīng)完全發(fā)生纖維化，且與周圍組織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開后不會(huì)出現(xiàn)肛門失禁。

  切開方法：具體操作方法是在腰麻或局麻下，病人取截石位或側(cè)臥位，局部常規(guī)消毒后，蓋無菌孔巾。先在肛門內(nèi)塞入一塊鹽水紗布，再從瘺管外口注入1％亞甲藍(lán)或龍膽紫溶液。紗布染色，則可有助于尋求內(nèi)口，也便于在手術(shù)時(shí)辨認(rèn)瘺管的走向。確定內(nèi)口后，再將有槽探針從瘺管外口輕輕探入，遇阻力時(shí)即停止。然后沿針方向切開皮膚、皮下組織和瘺管外壁，使瘺管部分敞開，再將有槽探針插入瘺管的殘余部分，逐步用同樣的方法切開探針以上的表層組織，直到內(nèi)口，使整個(gè)瘺管全部敞開后，用刮匙將瘺管壁上染色的壞死組織刮除，修剪創(chuàng)口兩側(cè)的皮膚和皮下組織，使成一口寬底小的平坦傷口，以便引流暢。手術(shù)完畢后，應(yīng)認(rèn)真止血，傷口內(nèi)填充凡士林紗條，外蓋紗布，用膠布固定。

  3．切開掛線療法

  切開掛線療法的適應(yīng)癥：本法適用于瘺道主管貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直腸窩瘺、高位后馬蹄形瘺、高位直腸后間隙瘺。

   操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常規(guī)消毒后，經(jīng)指診、探針、肛門鏡等檢查，查清管道走行和內(nèi)口位置。將高位肛瘺的低位部分，即通過外括約肌的皮下層、淺層和內(nèi)括約肌的管道先予以切開。同時(shí)切開肛瘺支管和空腔，搔扒和清除腐肉。然后對(duì)貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌與內(nèi)口相通的管道高位部分采用掛線方法．即先以探針從高位管道至內(nèi)口穿出，在探針頭結(jié)扎一粗線，在粗線末端結(jié)扎一橡皮筋，然后將探針從管道退出．使橡皮筋留在管道內(nèi)。根據(jù)具體病變，決定拉緊橡皮筋的程度。用一把止血鉗夾住橡皮筋根部，再在鉗下方，用一條粗絲線將橡皮筋扎緊，再切開內(nèi)口以下肛管皮膚、內(nèi)括約肌、外括約肌皮下層．搔扒和清除感染的肛門腺修整創(chuàng)面。創(chuàng)面用化腐生肌散．外蓋紗布，固定。

  4．高位掛線低位縫合法

    適應(yīng)癥：適用于瘺管管道波及恥骨直腸肌的高位復(fù)雜性肛瘺和高位單純性肛瘺的病人(包括骨盆直腸瘺、高位后蹄鐵形肛瘺、高位直腸后間隙瘺等)。

    操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常規(guī)消毒，蓋無菌孔巾。用0．1％新潔爾滅對(duì)直腸肛管進(jìn)行常規(guī)消毒，經(jīng)指診、肛門鏡檢查和亞甲藍(lán)液檢查，查清管道走行和內(nèi)口位置，將高位肛瘺的低位管道部分，即通過外括約肌皮下部和淺部的管道切開。同時(shí)切

開肛瘺的支管和空腔部分，清除腐肉。對(duì)波及和經(jīng)過外括約肌深部和恥骨直腸肌的管道，可采用掛線方法切割。其操作方法同掛療法。如管道經(jīng)過外括約肌深部和恥骨直腸肌的部分已完全纖維化，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可采用一次切開的方法，但臨床上一般仍以線為穩(wěn)妥可靠。

    在低位管道切開后，高位管道掛線前。作好內(nèi)口(感染的肛隱窩)處理。切開內(nèi)口以下肛管、皮膚、內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部，搔刮和清除感染的肛腺，修整創(chuàng)面。對(duì)創(chuàng)面兩側(cè)的粘膜部分，分別用絲線結(jié)扎，即可以擴(kuò)大切開內(nèi)口部位的創(chuàng)面，有利于引流。也可

以防止出血。最后，清除切開后的低位管道創(chuàng)面，清除腐肉，再用鹽水沖洗傷口，然后采用全層縫合，有利于加速傷口的愈合。術(shù)后創(chuàng)面用生肌玉紅膏紗條填充。

    5．管道切開縫合內(nèi)口引流法

    適應(yīng)癥：適用于低位蹄鐵形肛瘺的病人。

    操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常規(guī)消毒后。蓋無菌孔巾。用0．1％新潔爾滅對(duì)肛管直腸進(jìn)行消毒，經(jīng)指診、探針及亞甲藍(lán)檢查，查清管道的走向和內(nèi)口的位置，將探針由外口伸入管道；如為彎痿，探針不能直接伸入內(nèi)口．可先將一段瘺管切開，再將

探針向內(nèi)伸入，再切除一段瘺管，直至瘺管和內(nèi)口全部切開為止。內(nèi)口及肛管部的主管作放射性切口，然后對(duì)切開的管腔徹底搔刮，清除染色的壞死組織。適當(dāng)修剪管壁，使之成為一新鮮的創(chuàng)面。管壁不必全部切除，可保流管壁部分結(jié)締組織，以免造成局部組織缺

損過多和繼發(fā)感染，也有利于傷口的生長(zhǎng)修復(fù)。對(duì)內(nèi)口周圍感染的肛竇和肛腺，可一并切除。最后用消毒鹽水沖洗傷口，全層縫合肛緣外切開的管道創(chuàng)面，于內(nèi)口主管部位處留一放射狀引流口，以凡士林紗條填充引流，外蓋紗布，用膠布固定。術(shù)后處理同高位掛線低位縫合術(shù)。

  (五)保留括約肌的手術(shù)方法

  隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到開放療法忽略了開放治愈與保持肛門功能之間的矛盾關(guān)系，因此對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺須保存肛門括約功能的手術(shù)，越來越重視。主要有以下手術(shù)方法。

  1．內(nèi)口縫合藥物脫管法

  按肛瘺術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在腰麻下。充分暴露內(nèi)口位置，以內(nèi)口為中心作一縱行或橢圓形切開，顯露原發(fā)灶，用小刮匙搔刮灶內(nèi)炎癥性及壞死組織，徹底清除感染的肛竇、肛腺、肛腺導(dǎo)管和肌間病變組織。然后用0號(hào)腸線間斷縫合創(chuàng)口下方的內(nèi)括約肌。充分封鎖瘺道內(nèi)側(cè)端。再將內(nèi)口上方宜腸粘膜剝離下拉。覆蓋內(nèi)口，用1號(hào)絲線將粘膜瓣與肛管皮膚縫合數(shù)，以加強(qiáng)內(nèi)口封閉覆蓋，使腸腔內(nèi)容物無隙可入。接著用小刮匙從外口伸入主瘺道或死腔，搔刮腔內(nèi)組織。最后分別從主支管插入細(xì)管灌注脫管藥物，讓管道分著藥后抽出，注入藥物，或者根據(jù)管道大小及深淺選擇適當(dāng)?shù)乃幠斫?jīng)外口插入管道，外端留0．5cm長(zhǎng)捻，以便更換時(shí)取出。將凡士林紗布置于肛內(nèi)，覆蓋內(nèi)口，包扎固定。

  2．內(nèi)口封閉管道引流法

  按術(shù)前常規(guī)處置準(zhǔn)備，充分暴露內(nèi)口。如內(nèi)口與原發(fā)灶在后方的肛瘺，則由肛門后括約肌三角入路，直接清除原發(fā)灶、主管道及內(nèi)口，用剝離下拉的內(nèi)口下緣的直腸粘膜覆蓋內(nèi)口，然后將清除后的主管縫合，閉鎖管道，同時(shí)切除或搔刮外口與支管，用組織充填創(chuàng)腔與竇道。而內(nèi)口與原發(fā)灶在側(cè)位或前位的肛瘺除由原發(fā)灶所處部位的肛管外緣切皮入路外，其它同上法，內(nèi)口外敷凡士林紗條，包扎固定。

  3．曠置加切開或掛線術(shù)(開窗術(shù))

  按常規(guī)術(shù)前處置準(zhǔn)備，找到內(nèi)口，然后在復(fù)雜性肛瘺主管緊靠肛門緣處開一窗，即造一口，以隔斷此窗以外的管道或空腔感染源。開窗直徑不小于1cm，以充分引流為原則。肛緣處的主管不切開曠置，對(duì)管腔進(jìn)行搔刮，清除感染病灶，剪除外口增生組織，在支管與竇道開窗處，掛入橡皮筋呈松弛狀態(tài)。開窗可不止一個(gè)，再根

   據(jù)術(shù)前對(duì)瘺管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感藥液進(jìn)行沖洗。對(duì)開窗與內(nèi)口之間的管道進(jìn)行切開，至齒線向上延長(zhǎng)0．5cm；對(duì)肛緣齒線這段敞開的管道作充分?jǐn)U創(chuàng)，徹底清除感染的肛隱窩；對(duì)波及括約肌深層和恥骨直腸肌的管道及齒線上方肌間管道掛橡皮筋，視病情決定松緊度。內(nèi)外敷凡士林紗條。包扎固定。

  4．肛瘺手術(shù)的注意點(diǎn)：

  (1)單純性低位肛瘺，此類肛瘺較為常見，內(nèi)口多與外口相對(duì)應(yīng)，切口應(yīng)呈放射狀。

    (2)高位肛瘺管道穿越外括約肌深層以上，切口選擇同上，切口應(yīng)視直腸環(huán)是否纖維化；若已纖維化可切開引流．無纖維化者，高位管道部分給予掛線，以防肛門失禁。

    (3)馬蹄型肛瘺，此類肛瘺病變范圍廣，管道深且彎曲，穿越肛尾韌帶的上方，宜采用弧行切口，主管道作放射狀切口引流。高位管道處理原則同高位肛瘺。

  5．肛瘺手術(shù)的切口處理：

  (1)弧形切口應(yīng)距離肛緣1．5cm以上，防止愈合后環(huán)形瘢痕影響肛門功能。

    (2)外管道切口應(yīng)與外括約肌垂直，不宜作斜形切口，以免引流不暢，影響創(chuàng)口愈合。

    (3)全層縫合，主管道開放引流，其余創(chuàng)口在病灶清創(chuàng)后給予全層縫合，不留死腔、異物，以保證縫合創(chuàng)口的一期愈合。