小兒血源性跟骨骨髓炎一般認為比較少見。在日本20年來僅報告了十例，在中國小兒血源性跟骨骨髓炎的發病率沒有相細的報告，從本院收治的病人來看其發病率也比較低。一般認為小兒的骨髓炎其確定性診斷長長比較遲。在我國尤其是在發展中地區，及邊緣地區，尤其是在農村，小兒血源性跟骨骨髓炎的發病率并不是那么低，是長長可以看到的病例。
1．發病率
小兒的跟骨骨髓炎的發病率于長管狀骨相比比較低，這是因為邊平骨及短管狀骨與長管狀骨不通，在解剖學上骨干骺部上的血流難于發生淤滯。國外文現統計小兒跟骨骨髓炎的發生率Trueta氏6%（6/100），Glimour氏4%(17/328) ，James氏5% ，Robertson氏 21%(3/14)，Feigin氏 8.8% (8/90)，Morrey氏3%(4/135)�；旧鲜�10%上下。跟骨骨髓炎發病率男：女是2：1，男多于女。與長管骨骨髓炎相同，男性較多。
2．發生部位
跟骨解剖學上的發病部位，多發和在脛，跟腱結節部，跟骨后上方隆起部。有時和跟腱結節炎鑒別困難。發病中期和晚期炎癥可侵犯整個跟骨，跟骨的整個髓腔以及跟骨周圍都被炎癥波及。
3．發病原因
在我國農村，小兒及學童春、夏、秋季天常常赤腳田野里玩耍、游泳，常常被刺傷，甚至被鐵釘扎傷，在扎傷的部位軟組織感染，因處理不當，造成骨感染。小兒因從高處墜落，跟骨挫傷，骨折而起引發病的遠遠比成人低。足跟部軟組織表皮擦傷，蚊蟲叮咬也常常為發病的原因。繼發于上呼吸道感染，急性扁桃體炎，也常是發病原因。小兒足部受壓，損傷，也會發病。
4．血液培養
在小兒骨髓炎發病時，血培養的陽性率文現統計不一，Antoniou氏40%(4/10)，Green氏41%(41/113)，Glimour氏48%，Robertson氏29%(4/14)，Morrey氏25%(3/12)。北京骨髓炎醫院收治的小兒血源性跟骨骨髓炎都是比較晚期的患者，血培養在初診的醫院里，有的做過，有的沒有做。入我院以后，因大量抗生素靜脈應用，血培養已無價值。
5．膿培養
與長管骨骨髓炎相同，多伴是金黃色葡萄球菌，少數是綠膿肝菌及鏈球菌。
6．血化驗
全部患者在早期白細胞升高，10000/ml以上，CRP陽性，血沉中等度增高。
7．X線表現
早期跟骨尤其是原發病灶部位軟組織腫脹，骨密度減低。病變進一步發展，跟骨原發病灶部位，骨小梁消失，有時有小的死骨片，跟骨骨膜增厚；病變進一步發展，跟骨體大部骨吸收，甚至成為空洞，病理骨折的X 線癥像十分少見。病變晚期多發瘺孔皮膚流膿，X線片上也能夠看到。病變晚期跟距關節，跟舟關節被侵犯，間隙狹窄，模糊，甚至消失；距骨舟骨有時也被侵犯。少見的患者因為跟結節從跟骨上被剝離，脫落，跟腱上移，跟骨下垂畸形。小兒跟骨血源性骨髓炎早期X線成骨疏松，骨破壞，中期后期跟骨內成為空的膿腫，而跟骨增生的表現很少見到。病情緩慢，細菌毒力低，治療及時抵抗力強的小兒也會形成骨Brodie膿腫。
8．CT檢查
早期患者以X線檢查為最長用，但是早期缺乏典型的X線片，常常被漏診。病變進一步發展，CT檢查有重要的價值，主要表現為：骨的破壞。到晚期CT檢查更有效，而在臨床上對確定治療尤其是病灶清除的犯圍有指導意義。應該指出小兒發燒，腳疼，拒動，局部有發熱，有壓疼，應時刻想到血源性跟骨骨髓炎，單純X線檢查即能確定診斷。不能依賴CT檢查。
9．MRI檢查
MRI檢查對小兒血源性跟骨骨髓炎的早期診斷有非常重要的意義。在早期骨頭還沒有明顯的破壞時，由于炎癥而骨和軟組織水份過多，MRI檢查即能夠確定診斷。因此，在有條件的地方和醫院，如懷疑為跟骨骨髓炎，應早期行MRI檢查。
10．局部穿刺檢查
局部穿刺在有膿腫或炎癥滲出時是很直接的檢查方法。但是到晚期有明顯的膿腫，再做穿刺已毫無意義。而且小兒因為怕疼痛，多不主張穿刺治療。應該指出的是如果能夠穿出膿液，不凝固的血，或炎性物質，及時進行細菌培養和藥敏試驗，對指導用藥有很大的意義。
11．骨掃描檢查
小兒急性血源性跟骨骨髓炎一般說來比較典型。如果沒有其它疾病對診斷有混淆，沒有必要再做骨掃描檢查。在實際上，為早期診斷行雙小腿或全身锝99掃描，患病部位會有異常的聚積。
12．確定性診斷
一般的急性血源性小兒跟骨骨髓炎的臨床病像，基本上都是急性發病，全身發燒，局部疼痛，以及臨床化驗異常，血沉升高，白細胞升高，結合X線、CT、MRI等檢查診斷容易。但是近年來缺乏急性癥狀，一開始就成為慢性骨髓炎經過的患者，逐漸增多。應該指出小兒血源性跟骨骨髓炎的發病常常是不典型的。并不是所有的癥狀及體癥影像檢查都能出現。
13，治療
1．非手術治療
在發病早期應該應用大量的對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素的殺菌性抗生素靜脈點滴，同時對發病部位冰敷，中藥外敷（北京骨髓炎醫院常用消炎散外敷），早期應用以清熱解毒為主的中藥（北京骨髓炎醫院的常用方劑骨炎康I號或II號）。I號方劑偏涼，要注意胃腸功能的保護；II號方劑平和，有力，副作用小，可以長期應用。病變中期及晚期，北京骨髓炎醫院的方劑仲景大造丸（有很好的療效）。如果病變能夠控制，應以非手術療法為主。應用的目標是體溫恢復正常，血沉正常，白細胞正常，CRP正常，局部壓疼基本消失。
發病早期通過抗生素及中藥治療，1/3的患者可以完全治愈。
2．手術治療
1）．如果用非手術治療3天無效或者癥狀加重應及時手術治療，主要包括病灶清除，穿刺，切開排膿。在比較早期的患者僅僅做穿刺切開排膿即可治愈。
2）．瘺道病變進一步發展，瘺孔形成，有死骨，骨內膿腫，應該行病灶清除，川島式持續沖洗術，有良好的療效。
3）．少數患者病變嚴重，跟結節從跟骨上撤脫，跟骨下垂，是應該在病灶清除的同時將跟腱末端與跟骨結節部固定。實際上這種場合，因為炎癥重，跟骨破壞嚴重，固定幾乎都失敗。筆者采取的方法是在病灶清除后將踝關節強跖屈位石膏固定，使跟結節與跟腱緊密接觸，在炎癥治愈的過程中貼連愈合。用這種方法筆者曾十分有效的治療過一位患者。
4）．跟骨尤其是跟結節部皮膚缺損的處理，當皮膚缺損比較少 時，如在2-3cm以內，筆者在病灶清除的同時做大的帶替皮瓣轉移將切口閉合，一般不做游離皮瓣。當跟結節及跟部皮膚有大的缺損時，最好行足弓帶血管神經皮瓣轉移，修復跟結節部皮膚缺損。筆者曾應用游離大網模移植加皮片移植修復跟結節皮膚缺損。
5）．關于植骨的問題
國內外不少作者都主張病灶清除后植入松質骨，填充死腔。筆者的病例中，不論病灶腔大小，不論骨缺損多少，一概不植骨都取得了良好的負重療效。筆者認為像空心磚一樣，病灶腔內被正常的肉芽填充后完全能承重。筆者的患者長期隨訪無一例跟骨塌陷。
6）．關于手術切口
最好是按照瘺孔存在的部位直接切口，或者按照正規的切口。筆者強烈反對從足底部皮開跟骨病灶清除的方法。這種方法在國外的書上多有介紹，但實際上沒有應用的價值。筆者曾見到國內專家用這種切口清除跟骨骨髓炎，術后患者負重時跟骨有發叉的感覺，患者形像的說：我的腳走路時像羊踢牛踢一樣。
總結
1． 小兒的跟骨血源性骨髓炎的發病雖然較少，但并不罕見。應引起臨床及家屬的注意。
2． 跟骨刺傷軟組織損傷是發生跟骨骨髓炎的常見原因，應該及時早期正確處理這些損傷，尤其是農村兒童。
3． 從解剖關系上說小兒跟骨血源性骨髓炎最早發生在跟結節上方隆起部，應該和跟腱結節炎鑒別。
4． 小兒血源性跟骨骨髓炎從發病十天X線上有骨吸收及透亮像，為早期診斷正確的X線拍片，斷層拍片，CT，MRI，骨掃描，都是
有用的檢查。
5． 早期正確及時大量抗生素及中藥應用，約1/3的患者最終治愈。
6． 病變中期晚期應根據不同情況進行不同的手術治療。原則上是病灶清除，川島式持續沖洗是有效的治療方法。
7． 跟結節部皮膚缺損，骨外露是創面封閉后，并不影響患者跟骨的生長，也不會遺留永久的功能障礙。
8． 慢性發病的患者應或骨腫瘤，嗜酸性肉芽腫相鑒別。 |
