| 【概述】 化膿性頜骨骨髓炎的發病率較其它類型骨髓炎高，多發生于下頜骨。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌或為混合性感染。感染的來源最多屬于牙齒的疾病如根尖周炎、冠周炎或牙周炎等；其次為頜面部損傷如開放性、粉碎性頜骨骨折，以及頜面部軟組織化膿性炎癥的直接感染；由敗血癥或膿毒血癥等血源性感染所引起者較為少見。 【臨床表現】 化膿性頜骨骨髓炎從臨床上的病程、病源菌、感染途徑及病變累及部位等可表現為急性期及慢性期，并常分為中央性與邊緣性兩種類型。 （一）中央性頜骨骨髓炎 一般是牙源性炎癥先波及骨髓，從頜骨中心向四周擴散至骨皮質及骨膜。在急性早期的炎癥常局限于牙槽骨或頜骨體的骨髓內，患者感到牙痛劇烈，疼痛可沿三叉神經分布區放射。病變區的牙齦粘膜充血和水腫，患牙有明顯即痛和松動，并可有齦溝溢膿或形成牙槽膿腫。急性期如未能得到及時引流，感染繼續向髓腔擴散可引起彌散性骨髓炎或穿破骨皮質形成骨膜下膿腫。此時全身中毒癥狀加劇，體溫升高至39～40℃，血液檢查白細胞明顯增加，局部疼痛與軟組織腫脹加劇，受累區域的多數牙齒松動。如炎癥未得到控制，上頜骨感染可引起化膿性上頜竇炎并向眶下、頰部、顴部或翼腭凹、顳下凹等區域擴散。下頜骨感染可波及下齒槽神經引起下唇麻木，向頜周擴散，刺激開頜肌群，引起張口受限。并可并發頜周多個間隙感染，使面部呈彌散性腫脹，最后炎癥在頜骨內形成血管栓塞，造成頜骨的營養障礙而壞死，從而轉入慢性期。由急性期轉入慢性期的時間約在2～3周以后，此時疼痛及其它全身癥狀均開始減輕，但口內牙齦可形成多個瘺管并有膿液流出。約在1個月后，死骨與健康骨之間有新生骨層，引起死骨與健康骨的分離，若未經手術摘除，受累區域瘺管流膿經久不愈，有時可有小片死骨從瘺管排出。下頜骨骨髓炎可造成大塊死骨形成，可致病理性骨折，出現咬（牙合）錯亂。 （二）邊緣性頜骨骨髓炎 感染傳播的途徑不是首先損害骨髓，而是在骨膜炎或骨膜下膿腫的基礎上先累及骨皮質。多發生于青少年下頜骨，病變較為局限，感染多起源于下頜第三磨牙冠周炎，引起嚼肌間隙感染及骨膜下膿腫，致使下頜骨升支及角部骨皮質的營養障礙而壞死。在臨床表現多為慢性期癥狀，急性期癥狀與頜周間隙感染并存而易被忽略。局部癥狀較輕，有慢性炎癥性腫脹及凹陷性水腫。常因嚼肌及翼內肌受累而有張口受限。病變多局限于骨皮質，亦可向深層發展累及骨髓，但少有大塊死骨形成。冠周炎感染如未被控制，常有反復發作者，經多次抗炎藥物治療后，易造成病原菌的耐藥性，形成低毒性感染，無明顯的化膿及死骨形成過程而有明顯的骨皮質增生、硬化和骨膜增厚。骨皮質溶解破壞甚少，部分形成小膿腔及肉芽組織。下頜骨升支及下頜骨角部的皮質增生，可造成面部不對稱畸形，X線攝片可見明顯的骨膜下骨質增生。 【診斷說明】 診斷主要根據病史、臨床表現及局部檢查。X線檢查須在發病2～4周后進行，病變在臨床上轉入慢性期后才可見有骨質的破壞，一般約在6周后可見有死骨形成及分離。慢性期的X線診斷在上頜骨應注意與上頜竇癌，在下頜骨應與中心性癌相鑒別，骨質增生型的邊緣性骨髓炎應與骨肉瘤及骨化性纖維瘤等相鑒別，必要時應作活體組織檢查。 【治療說明】 急性期以控制感染，增強機體抵抗力為主，抗感染藥物應根據致病菌的敏感性選擇應用。由于頜骨骨髓炎多為混合細菌感染，故以選用廣譜抗生素為宜。此外，如已明確為牙源性感染，應盡早拔除病灶牙以利引流，避免發生更廣泛的骨質破壞。如有骨膜下膿腫或頜周間隙感染，應及時切開排膿。在慢性期，病變已局限或已有死骨形成，則以手術治療為主，并輔以藥物治療。邊緣性頜骨骨髓炎一般都無大塊的死骨形成，多為骨膜下骨皮質增生，質地較為疏松，應予徹底清除，骨皮質表面如有感染的小膿灶及肉芽組織者，應一并刮除，術后用抗生素控制感染7～14日，以免復發。 |
