尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見的先天性畸形，屬常染色體顯性遺傳。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在出生男嬰中占0.4%～0.8%，組織胚胎學(xué)認(rèn)為該病是由于胎兒在母體發(fā)育過程中尿生殖褶合并不良所致，尿道外口在陰莖下方形成尿道下裂。尿道下裂的解剖學(xué)特征主要有：①尿道外口異位；②陰莖下彎；③系帶缺如。
尿道的形成始于胎兒期第8周，完成于第15周。由于胎兒睪酮缺乏或其作用不足，演化停頓于不同階段發(fā)生不同類型的尿道下裂；又因尿道溝是由近端向遠(yuǎn)端逐漸閉合，故遠(yuǎn)端尿道下裂更多見。尿道周圍的海綿體發(fā)生纖維化則導(dǎo)致陰莖下彎。臨床上按尿道開口位置分為五型：①龜頭型或冠狀溝型：尿道開口在冠狀溝腹側(cè)中央。此型除尿道開口較窄外，一般不影響排尿和性交功能，可不必手術(shù)治療。若要強(qiáng)調(diào)美容，主張采用手術(shù)將尿道外口前移至正常位置；②陰莖型：尿道外口開于陰莖腹側(cè)，需手術(shù)矯正；③陰莖陰囊型：尿道開口于陰囊陰莖交界處，陰莖嚴(yán)重彎曲；④陰囊型：尿道外口位于陰囊，除具有尿道下裂的一般特征外，陰囊發(fā)育也差，可有不同程度對(duì)裂，其內(nèi)有時(shí)無睪丸；⑤會(huì)陰型：尿道外口位于會(huì)陰，外生殖器發(fā)育極差，陰莖短小而嚴(yán)重下曲，陰囊對(duì)裂，形如女性外陰。
尿道下裂一般都需要手術(shù)治療，治療目的是使患者的外生殖器外觀接近正常，并能站立排尿，在成年之后能進(jìn)行正常性生活。尿道下裂修復(fù)術(shù)后的成功標(biāo)準(zhǔn)為[38]：①陰莖下彎畸形矯正滿意；②尿道口在陰莖頭接近正常位置；③排尿通暢；④無尿道狹窄或尿瘺。
自1880年Duplay報(bào)道尿道成形術(shù)治療尿道下裂取得成功后，迄今已報(bào)道的手術(shù)方法在二百種以上。尿道下裂術(shù)式繁多，各具有其優(yōu)、缺點(diǎn)，對(duì)一種術(shù)式的深入研究，掌握要點(diǎn)，提高手術(shù)技巧，細(xì)致做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理，是提高成功率的關(guān)鍵。選取術(shù)式要綜合考慮多方因素，不僅要近期恢復(fù)患者的正常生理功能，而且要努力追求形態(tài)的完美，遠(yuǎn)期更趨于正常生理。
1 手術(shù)分期
最早時(shí)手術(shù)分兩期進(jìn)行，常采用Denis-Browne方法，20世紀(jì)50年代和60年代初國內(nèi)報(bào)道成功率在50%以下。1965年吳文斌[1]等用改良的Denis-Browne方法報(bào)道手術(shù)成功率達(dá)80%～90%以上。兩期手術(shù)Ⅰ期先矯正陰莖下彎畸形，半年后方能施行Ⅱ期尿道成形術(shù)。兩期手術(shù)增加了患者的心理和治療費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)尿道下裂手術(shù)治療新的認(rèn)識(shí)，趨向做一期手術(shù)。這樣可以縮短分期手術(shù)的治療周期，也減少了多次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用。
2 手術(shù)年齡
本病手術(shù)年齡近年來趨向一致。一般主張學(xué)齡前完成手術(shù)[2]，以減少兒童的心理影響及家長的心理負(fù)擔(dān)。周家杰等[3]認(rèn)為，3歲以內(nèi)手術(shù)成功率高，這可能與嬰兒期愈合能力強(qiáng)、陰莖勃起少、排尿次數(shù)多等有關(guān)。但幼兒時(shí)因陰莖較小，手術(shù)操作和護(hù)理都應(yīng)有較高要求。
3 重建尿道的材料
重建尿道的材料主要有兩種：①利用帶血管蒂的包皮、陰莖及陰囊皮膚；②利用移植物如：膀胱粘膜、頰粘膜[4]和羊膜等。
4 一期尿道成形術(shù)[5]
20世紀(jì)50 年代中期，一期尿道成形術(shù)治療先天性尿道下裂有了較大的發(fā)展。盡管手術(shù)術(shù)式多樣，但直到目前也無一種特定的術(shù)式可用于各種類型的尿道下裂。術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的局部畸形情況、尿道覆蓋屏障及縫線質(zhì)量等是保障手術(shù)成功的重要條件。
4.1 尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)：1981年Duckett首先報(bào)道此術(shù)式[6]，200余例患者僅1例發(fā)生尿瘺。李衷初[6]報(bào)道用本術(shù)式治療陰莖頭型或冠狀溝型的尿道下裂100 余例，效果滿意。它是通過龜頭正中切口及兩外側(cè)龜頭瓣的覆蓋，將尿道外口前移至龜頭正位，操作簡單，設(shè)計(jì)合理，手術(shù)效果好，術(shù)后外觀完美，基本與正常相似，并發(fā)癥少。如異位尿道口腹側(cè)皮膚較厚,彈性較好則前移容易,有較多軟組織縫合固定,可避免前移之尿道口回縮,如張力大則前移的尿道口有可能向近側(cè)退縮,甚至退回至冠狀溝。 |
