探討尿道下裂尿道成形術后尿道狹窄的治療。方法：對尿道下裂尿道成形術后發生尿道狹窄29例患者臨床資料進行分析。結果：尿道外口狹窄21例，其中11例經擴張治愈，另10例分別行狹窄的外口切開及狹窄段切除陰莖包皮轉移皮瓣尿道外口整形術。吻合口狹窄8例，對其中2例行吻合口狹窄直接擴張，另6例行狹窄部切除端端吻合術，均獲成功。結論：尿道下裂尿道成形術后尿道狹窄發生的主要原因是成形尿道皮瓣的設計不合理、血供差、感染、原尿道外口狹窄或發育不良處未切除以及縫合材料選用不當。對尿道外口狹窄主要行擴張治療，對吻合口狹窄應以手術治療為主。

尿道狹窄是先天性尿道下裂術后最常見的并發癥之一，直接關系到手術的成敗，臨床處理非常棘手。我院1985～1999年施行尿道下裂尿道成形術215例，其中術后發生尿道狹窄29例，現結合文獻就其發生原因、預防及治療方法報告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　本組29例，年齡3～18歲。其中發生尿道外口狹窄21例，吻合口狹窄8例。尿道狹窄主要發生在兩個時期，一是發生在術后拔除造瘺管后，主要為吻合口狹窄及由成形尿道成角扭曲導致；二是發生在術后3個月以后，主要以尿道外口狹窄多見。本組29例尿道狹窄均表現不同程度的排尿困難，其中8例吻合口狹窄主要表現為用力排尿但尿淋瀝不盡，點滴狀流出不成線(其中1例因用力排尿近端尿道擴張明顯形成假性尿液囊腫)，用尿道探子探查時尿道外口無狹窄但吻合口處不能通過，尿道造影可明確診斷。21例尿道外口狹窄主要表現是術后早期排尿開始通暢，嗣后尿線逐漸變細最終呈點滴狀流出，尿道探子探查有尿道外口退縮和瘢痕攣縮狹窄。

　　1.2　手術方法

　　對8例吻合口狹窄直接行尿道擴張術，其中2例經2～5次擴張后排尿通暢，另6例擴張失敗后改行手術治療。術前外陰部需經反復清洗同時應用抗生素，使泌尿道呈無菌狀態。在連續硬膜外麻醉下，從尿道外口注入美藍，并用金屬探子插入吻合口狹窄處。在吻合口狹窄的近端尿道處切開，利用探子探明狹窄部并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無張力及陰莖無彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線行端端吻合術，術后保留導尿管，10～20 d后拔除導尿管。

　　對21例尿道外口狹窄主要以尿道探子擴張為主，11例經定期擴張4～6次后排尿通暢，療效滿意。6例因成形尿道外口發生壞死、炎癥感染，形成瘢痕攣縮導致的嚴重外口狹窄，擴張治療失敗后改行手術治療。術前經反復清洗外陰及應用抗生素后，在連續硬膜外麻醉下，行狹窄外口切開，以擴大尿道外口解除狹窄。4例狹窄段較長或尿道外口退縮至冠狀溝下部者，先切除狹窄段后再利用陰莖包皮轉移皮瓣行尿道外口整形術，術后膀胱穿刺造瘺引流尿液10～12 d后拔除造瘺管。

　　2　結果

　　24例患者獲隨訪6個月～3年，除2例尿道外口狹窄仍需偶爾擴張外，其余病例治療均獲成功，排尿通暢。

　　3　討論

　　3.1　尿道成形術后尿道狹窄發生原因

　　先天性尿道下裂手術方法繁多，尿道狹窄是尿道成形術后常見并發癥之一。我院尿道下裂行尿道成形術后尿道狹窄發生率為13.49%。其主要原因如下：①尿道成形術皮瓣設計不合理，表現為皮瓣長度不夠以及成形尿道外口皮瓣寬度不夠，未做到越向遠端越寬的原則〔1〕。②游離皮瓣時血管蒂受到損傷以及皮瓣過長導致遠端成形尿道外口血供差，術后尿道外口發生壞死、感染、瘢痕攣縮。③成形尿道發生扭轉成角。④成形尿道與原尿道吻合口處因操作失誤及線結反應形成瘢痕攣縮而狹窄。⑤原尿道外口狹窄未切開或雖切除而直接與成形尿道吻合形成狹窄。

　　3.2　尿道狹窄手術時機選擇

　　對于術后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應當控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進一步加重。輕度的尿道外口狹窄通過擴張術多能解決。嚴重狹窄或經擴張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發生扭轉均應考慮手術治療，但必須在3個月后，待周圍組織炎癥消退，瘢痕穩定再進行，在這期間應行膀胱造瘺引流尿液。

　　3.3　尿道狹窄術式的選擇

　　正確地選擇尿道狹窄手術方法是手術成功的關鍵所在。首先必須正確地判斷狹窄部位、程度和狹窄的長度，必要時行X線尿道造影檢查，以決定采取什么方式的手術。①對于無瘢痕攣縮的輕度尿道外口狹窄，通過定期單純擴張術治療，可以達到治愈并保持排尿通暢目的。②對于尿道外口瘢痕攣縮嚴重，導致尿道外口退縮至冠狀溝下部位、狹窄段長、多次尿道擴張失敗者，應切除狹窄部位，缺損尿道可轉移陰莖周圍皮瓣或利用包皮帶蒂皮瓣行尿道外口重建整復術，同時行膀胱造瘺轉流尿液。③外口嚴重狹窄但不長者，可單純行尿道外口瘢痕切開并和陰莖頭腹側“V”形切口縫合以擴大尿道外口，同時行膀胱造瘺轉流尿液。④吻合口狹窄或尿道成角通過尿道造影明確診斷后，輕度狹窄可通過尿道擴張使排尿通暢；嚴重狹窄或擴張無效者，在連續硬膜外麻醉下，將吻合口狹窄的近端尿道處切開，利用探子從尿道外口探明吻合口狹窄部位并切除狹窄段，充分游離近端尿道，在保證吻合口無張力及陰莖無彎曲的前提下，用5-0可吸收縫線行尿道端端吻合術，術后保留導尿10～12 d后拔除導尿管。本組6例利用此方法者經術后隨訪療效滿意。⑤對于吻合口狹窄，也可使用小兒尿道鏡，插入狹窄部利用冷刀在狹窄環處12、5、7點位切開，切開的瘢痕組織用激光或電切消除，術后Foley導尿管保留2～3周后拔除〔2〕。

　　3.4　治療尿道狹窄的體會

　　要使尿道下裂術后尿道狹窄的治療取得滿意療效應注意如下幾點：①尿道外口狹窄經過擴張療效不滿意應盡快切開，否則狹窄會進一步加重加長，尤其是瘢痕體質者更易發生。②應用轉移皮瓣重新整復尿道外口，縫合材料宜用5-0可吸收縫線，以減少炎癥反應。③吻合口狹窄應以手術治療為主，擴張治療往往很難探到正確尿道，容易造成假道形成及加重狹窄。④狹窄段過長或并發尿道瘺者，應采用再次尿道成形術