腎移植已廣泛地用來治療不可逆性慢性腎功能衰竭，但由于術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)孢A、糖皮質(zhì)激素等，加上腎移植病人本身的特殊體質(zhì)及年齡因素，使得腎移植術(shù)后心血管疾病（CVDS）成為腎移植失敗和病人死亡的重要原因。
（一）移植后高脂血癥（PTH）的護(hù)理
1.飲食治療指導(dǎo)病人在去除病因，藥物治療的同時(shí)，改善飲食習(xí)慣。膽固醇控制在5.2mmol／L范圍內(nèi)，主要以飲食來調(diào)節(jié)。飲食以清淡為主，多吃新鮮蔬菜、瓜類和粗糧，少吃油膩及含脂高的食物，如動(dòng)物油脂、內(nèi)臟、肥肉、魚子、蛋黃及高脂奶粉等，多吃有降血脂作用的洋蔥、大豆、綠豆、花生、生姜、玉米、芹菜、海帶、菠菜、棗等。每日膽固醇攝入量應(yīng)控制在300mg以內(nèi)，脂肪酸的攝入量不超過總熱量30％。因飽和脂肪酸（S）能升高血漿膽固醇，故應(yīng)控制在總熱量的10％以內(nèi)，而多不飽和脂肪酸（P）可降低膽固醇和甘油三酯，所以提倡進(jìn)食P/S比值高而膽固醇含量少的食物。飲食勿過飽、過咸，甜食也應(yīng)少吃。飲食治療效果不理想的，多數(shù)仍須藥物干預(yù)。
2.合理應(yīng)用免疫抑制劑由于免疫抑制劑是引起高脂血癥的重要原因之一，合理使用免疫抑制劑是防治高脂血癥的重要措施。腎移植受者撤除腎上腺皮質(zhì)激素，繼續(xù)應(yīng)用CsA、硫唑嘌呤，可使血漿總膽固醇、LDL-C分別下降17％、16％，而HDL-C也下降18％。
3.降脂藥物根據(jù)美國NCEP建議，作為首選的降膽固醇藥物有三類：HMG-CoA還原酶抑制劑、纖維酸衍生物、尼克酸。纖維酸衍生物主要應(yīng)用于血漿甘油三酯特別高的患者，抗氧化劑只用于不能耐受其它降膽固醇藥物者。應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)考慮到與免疫抑制藥物之間的相互作用。
4.健康教育鍛煉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能和調(diào)節(jié)血脂有著重要作用。對(duì)于血脂不太高的人，各種活動(dòng)可以不受限制，但對(duì)于有器官受累者，特別是心臟供血不足而癥狀明顯者應(yīng)控制活動(dòng)，經(jīng)藥物治療，病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動(dòng)量，以防不測(cè)。
還應(yīng)對(duì)病人宣教注意藥物、飲食、鍛煉三結(jié)合的方針。特別是長(zhǎng)期腦力勞動(dòng)、工作壓力大者，其他還有急躁、超重、或攝入高血脂誘發(fā)元素（鉛、鈷、鎘）者等，所以治療高脂血癥的同時(shí)，應(yīng)減少高血脂的誘因。
（二）移植后高血壓（PTH）
高血壓是移植的一個(gè)常見并發(fā)癥，在腎、心、肝移植中都有。移植物受者高血壓定義為血壓高于140/90mmHg或需要服用降壓藥物來治療。自從環(huán)孢A應(yīng)用于臨床后有報(bào)道的各種器官移植后高血壓的發(fā)病率顯著增高，腎移植后67～90%的服用環(huán)孢A的患者將會(huì)發(fā)生高血壓。
1.護(hù)理干預(yù)措施：不吸煙，控制飲食，降低體重，低鹽飲食，穩(wěn)定情緒，定期測(cè)血壓。低鹽飲食，每天攝入食鹽量約2～3克，限鈉時(shí)間需要3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；加強(qiáng)鍛煉減輕體重，血壓和體重密切相關(guān)，約每減輕1kg體重，收縮壓和舒張壓各降低0.013kPa；其他非藥物療法有減少飲酒，因?yàn)榫凭兄苯拥纳獕鹤饔茫粶p少飲食中的脂肪含量等,當(dāng)非藥物療法不能控制血壓時(shí)，就應(yīng)考慮使用藥物或手術(shù)療法。
2.護(hù)理目標(biāo)：
（1）將血壓控制在19.33／12.67kPa以內(nèi)，保證移植腎的有效灌注；（2）避免血壓忽高忽低，造成腎外組織灌注不足；（3）將機(jī)體代謝降至最低,維持電解質(zhì)平衡；（4）避免藥物發(fā)生配伍禁忌；（5）維持良好的免疫抑制狀態(tài)。
沒有病人的配合這些護(hù)理干預(yù)措施是不可能收到良好效果的，要使病人了解腎移植術(shù)后發(fā)生高血壓的原理，以及血壓控制不良給移植腎長(zhǎng)期存活帶來的負(fù)面影響,向其講清楚所采取的治療措施、要達(dá)到的目的和產(chǎn)生的副作用。許多病人會(huì)誤認(rèn)為腎移植能夠解決尿毒癥的所有問題，而無副作用，護(hù)士有責(zé)任向病人說明腎移植并不是十全十美的腎臟替代治療，病人也許要面對(duì)腎移植的副作用，要允許病人發(fā)泄其挫敗感和焦慮情緒，這些都是每個(gè)人面對(duì)挫折的正常反應(yīng)，許多病人通過發(fā)泄不良情緒，從而接受挫折，積極配合治療。
3.健康教育包括如何測(cè)量血壓、體重，出院后的自我護(hù)理以及詳細(xì)的家庭治療記錄。記錄內(nèi)容包括血壓、飲食、活動(dòng)和體重，要求每日測(cè)血壓一次,每?jī)芍軠y(cè)體重一次，根據(jù)Thelan等報(bào)道，如果每天體重增加0.5kg或每周增加2.5kg考慮存在水潴留，這時(shí)就要嚴(yán)格記錄每天的液體出入量，再根據(jù)記錄分析是否需要限制水的攝入。對(duì)于需要限制水?dāng)z入的病人，應(yīng)協(xié)助他們制定每日攝水計(jì)劃，限制水的攝入會(huì)導(dǎo)致病人口腔粘膜干燥，應(yīng)向病人說明防止口腔干燥的方法，比如可吮硬糖，喝檸檬汁刺激唾液腺分泌，口渴時(shí)吮冰比喝一杯水有效，使用潤唇膏，注意口腔衛(wèi)生。
（三）移植后糖尿病(PTDM)
現(xiàn)已公認(rèn)PTDM會(huì)增加移植后患者CVDS的發(fā)病率。在一項(xiàng)關(guān)于PTDM對(duì)于腎移植受者長(zhǎng)期存活影響的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)：合并PTDM的腎移植受者12年生存率只有48％，而未合并糖尿病的腎移植受者生存率為70％（P=0.04）。
1.腎移植術(shù)后機(jī)體糖代謝紊亂是一種普遍現(xiàn)象。主要是由于免疫抑制劑的應(yīng)用，其中皮質(zhì)類固醇是導(dǎo)致紊亂的首要原因。文獻(xiàn)報(bào)道原無糖尿病者接受腎移植后，糖尿病的發(fā)病率為15.7％，半數(shù)以上見于在3周內(nèi)開始用皮質(zhì)激素者。近年來研究發(fā)現(xiàn)CsA對(duì)腎移植后糖代謝也有一定影響。腎移植后糖尿病的診斷并不難，要勤觀察，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，為早期診斷提供依據(jù)，特別是腎移植后1～4d，此類病人多尿、煩渴等癥狀易被移植后早期諸多客觀表象所掩蓋。因此要特別注意病人的多飲、多尿、煩渴癥狀，注意尿液性質(zhì)的改變，準(zhǔn)確記錄病人的24h出入量。
2.腎移植后糖尿病易并發(fā)各種感染并可能引起嚴(yán)重的不良后果。注意病人生命體征的變化，尤其注意病人體溫的變化，對(duì)不明原因的發(fā)熱、反復(fù)感染或感染久治不愈者，應(yīng)考慮到并存糖尿病的可能性。同時(shí)做好病人的口鼻、皮膚及呼吸道的護(hù)理。監(jiān)護(hù)病房應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，注意無菌操作，防止交叉感染及異源性感染。
3.對(duì)腎移植后患者要注意適當(dāng)控制飲食。腎上腺皮質(zhì)激素治療的病人普遍存在饑餓感、食欲增強(qiáng)。無節(jié)制的飲食，特別是攝入大量碳水化合物對(duì)控制血糖不利。對(duì)經(jīng)適當(dāng)飲食控制血糖仍高于正常者，要加服降血糖藥物，血糖明顯升高者可加用胰島素并適當(dāng)減少激素用量。
4.血標(biāo)本采集應(yīng)避開輸液肢體進(jìn)行穿刺，以保證血糖值的準(zhǔn)確性。作為一名合格的護(hù)理人員，我們要密切觀測(cè)腎移植術(shù)后病人的病情變化，同時(shí)做好病人的心理護(hù)理，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)。□哈爾濱市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī) 院杜冰 |
