除肺結(jié)核外，骨骼關(guān)節(jié)結(jié)核和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核常是血源播散的根源。部分病例也可由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦膜內(nèi)的結(jié)核病灶液化潰破，使大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。結(jié)核性腦膜炎的主要病理變化是在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病灶周圍有炎癥和纖維蛋白性滲出物，并有干酪壞死，常以腦底部最為明顯。在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，有多量的黃色混濁膠樣滲出物積聚，主要由漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成。圍繞腦干，可壓迫和損害就近的顱神經(jīng)，引起相應(yīng)的顱神經(jīng)受損癥狀。病變嚴(yán)重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜腦炎，引起多發(fā)性腦軟化。未經(jīng)適當(dāng)治療而致病程遷延的病例，由于蛛網(wǎng)膜下腔滲出物的機(jī)化而發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，可使第四腦室下中孔和外側(cè)孔阻塞，引起腦積水。根據(jù)臨床及病理，可將結(jié)核性腦膜炎分為四型：
腦膜型：以高顱壓及腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。
腦內(nèi)結(jié)核瘤型：病灶位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有局灶性腦定位癥狀和體征，如癲癇、單癱等。
脊髓為主型：此型為腦膜炎治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來(lái)，也有發(fā)病即屬此型者，有脊神經(jīng)根癥狀或截癱，尿便失禁等。
混合型：此型同時(shí)具備腦膜炎和腦內(nèi)結(jié)核瘤型的特征。
(一)、要點(diǎn)
病史：多數(shù)病人有新近感染結(jié)核的病史或有結(jié)核或有結(jié)核病的密切接觸史。
癥狀：常有10～20天的前驅(qū)癥狀，如精神有振、全身無(wú)力、食欲減退、情緒不安、易激動(dòng)、低熱、惡心、嘔吐、便秘等。逐漸發(fā)生嗜睡、頭痛加劇、并有噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜炎刺激征。神志不清，逐漸進(jìn)入昏迷。此時(shí)所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脈搏增速，呼吸不規(guī)則，最終導(dǎo)致死亡。
體征：體溫多在38℃，并發(fā)粟粒性結(jié)核者體溫可達(dá)40℃。多向暗處側(cè)臥(羞明)，皮膚劃痕反應(yīng)多數(shù)過(guò)敏。小兒前囪隆起。早期瞳孔因畏光縮小，晚期則擴(kuò)大而固定，對(duì)光反應(yīng)遲鈍甚至消失。可出現(xiàn)視神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂、復(fù)視。絕大多數(shù)病人頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理性神經(jīng)反射陽(yáng)性，生理性神經(jīng)反射減弱或消失。
輔助檢查：
(1)腦脊液檢查：壓力增高，外觀呈無(wú)色透明或毛玻璃狀，也可呈淺黃色。靜置24小時(shí)可有薄膜形成。細(xì)胞數(shù)和蛋白升高，糖和氯化物降低。結(jié)核菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，抗結(jié)核抗體升高，免疫球蛋白升高。
(2)眼底檢查：在視網(wǎng)膜上可有結(jié)核結(jié)節(jié)。視乳頭水腫可確定有顱內(nèi)高壓。
(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷有參考價(jià)值，但陰性也不能排除有結(jié)核性腦膜炎。
(4)X線檢查：肺部X線檢查如發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合征，活動(dòng)性結(jié)核、特別是粟粒性結(jié)核，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。
(5)CT檢查：可顯示腦膜、腦實(shí)質(zhì)中的粟粒病灶，結(jié)核瘤及干酪性病變，還可顯示腦底部的滲出物，腦組織水腫、腦室擴(kuò)張等。對(duì)結(jié)核性腦膜炎分型、判斷愈后和指導(dǎo)治療有重要意義。
(二)、預(yù)防及預(yù)后
加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂(lè)觀，勞逸適度，使正氣旺盛，減少發(fā)病。
積極治療原發(fā)結(jié)核，徹底清除結(jié)核病灶，防止繼發(fā)感染。
預(yù)防接種：接種卡介苗，不但預(yù)防肺結(jié)核等的發(fā)生，而且在新生兒時(shí)期接種卡介苗，使結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率明顯降低。
對(duì)于已患結(jié)核核性腦膜炎的病人，應(yīng)住院治療，住院時(shí)間不少于3～6個(gè)月。
本病預(yù)后不良，病死率15%以上。預(yù)后好壞主要決定于治療的早晚及其神志狀態(tài)，有神志障礙者，死亡率明顯升高。
另外，老年人、幼兒死亡率亦較高。 |
