細菌性腦膜炎既往多稱為化膿性腦膜炎，簡稱化腦，是小兒時期較為常見的神經系統感染，15歲以下的兒童病例至少占本病的75%。在抗生素發明和應用于臨床以前，本病通常為致死性的。近年來，隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應用，化腦的預后已大為改觀，但仍有較高的死亡率，神經系統后遺癥也較為常見。早期診斷和恰當干預是降低本病死亡率和后遺癥發生率的關鍵。

　　【臨床表現】

　　1. 起病 化腦的起病方式主要有兩種：

　　①急驟起病，常見于奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的暴發型，發病突然，迅速出現進行性休克、皮膚紫癜或淤斑、彌漫性血管內凝血及中樞神經系統癥狀，可在24小時內導致死亡。

　　②急性起病，是多數患兒的起病方式，常見于流感桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎，也見于奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎的普通型及其他多數化膿性腦膜炎，發病前常有數日的前驅感染，多表現為上呼吸道感染或胃腸道癥狀。

　　2。非特異性表現 系全身感染或菌血癥期所出現的非神經系統癥狀。常見有發熱、食欲下降和喂養困難，上呼吸道感染癥狀，疲倦，關節痛，心動過速，皮膚體征如淤斑、紫癜或充血性皮疹等。小嬰兒在化腦早期可表現為易激惹、煩躁哭鬧、眼神呆滯等。

　　3。中樞神經系統表現

　　(1)腦膜刺激征為腦膜炎之特征性表現，包括背痛、頸項強直、Kernig征和Brudzinski征等。但在某些患兒，特別是l歲或l歲半以下小兒，這些表現可不甚明顯。

　　(2)顱內壓增高 典型表現為劇烈頭痛和噴射性嘔吐。可伴有血壓增高、心動過緩、呼吸暫停或過度通氣。嬰幼兒可出現前囟膨隆、緊張或骨縫增寬。如病程較長可見外展神經麻痹。重癥患兒可出現去皮層和去大腦強直、譫妄、昏迷或腦疝。眼底檢查一般無特殊發現，如出現視乳頭水腫，則提示顱壓高時間較長，應考慮慢性病變過程如腦膿腫、硬膜下積液或靜脈竇梗阻等。

　　(3)局灶體征 一般由于血管閉塞引起，常見者有偏癱、感覺異常等。局灶性炎癥可引起顱神經(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累。化腦患兒出現這些局灶體征者約占10%～20%，肺炎鏈球菌腦膜炎出現局灶性體征者較多，可達30%以上。

　　(4)驚厥 發生率為20%～30%，以B型噬血流感桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎多見。發生驚厥的原因有腦實質炎癥、梗塞或電解質紊亂。病程早期的驚厥發作與預后無關，如在發病3～4天以后仍有驚厥發作，或發作難以控制，可能提示預后不良。

　　(5)意識障礙 是化腦的常見癥狀，顱內壓增高、腦實質病變或低血壓均可引起。表現為嗜睡、遲鈍、譫妄和昏迷。昏迷常發生于肺炎鏈球菌或腦膜炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌所致者發生率較低。一旦發生昏迷，常提示預后不良。

　　(6)其他 個別病例可出現小腦性共濟失調或橫貫性脊髓炎而表現為截癱、感覺異常或尿潴留等。

　　4。新生兒化腦的臨床特點 新生兒化腦多起病隱匿，缺乏典型的癥狀和體征。可有發熱或體溫不升、呼吸節律不整、心率減慢、拒乳嘔吐、紫紺、黃疸加重等非特異性癥狀。查體常僅見前囟緊張，很少出現典型的腦膜刺激征，極易誤診。

　　5。并發癥

　　(1)硬腦膜下積液 約30%～60%的化腦并發硬膜下積液，若常規行硬膜下穿刺，發生率高達80%，但其中85%～90%無相應的臨床癥狀。常見于l歲以內的噬血流感桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。l歲半以上小兒少見。硬膜下積液的發生機制尚未完全明確，可能與以下2個因素有關：

　　①化腦時腦血管壁通透性增加，血漿成分易于進入硬膜下腔;

　　②硬腦膜及腦血管表層靜脈發生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性栓塞的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透壓增高，因此水分進入硬膜下腔，形成硬膜下積液。硬腦膜下積液多發生于起病7～10天之后。

　　臨床特點：

　　①化腦經有效治療3天左右體溫仍不降，或退而復升;

　　②病程中出現進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內壓增高征象，或出現意識障礙、局灶性或持續性驚厥發作或其他局灶性體征。

　　顱透照或CT掃描有助于確診。對于臨床高度懷疑而無條件作影像學檢查者，可進行試驗性硬膜下穿刺，取積液行常規和細菌學檢查。如積液量多于2ml，蛋白質大于0。4g/L，即可確診。

　　(2)腦室管膜炎(腦室炎) 多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，診斷治療不及時者發生率更高。致病菌經血行播散，脈絡膜裂隙直接蔓延，或經腦脊液逆行累及腦室管膜，均可引致發病。一旦發生則癥狀兇險，病死率或嚴重后遺癥發生率較高。對于可疑病例應及時行側腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應證包括：

　　① 病情危重，伴頻繁驚厥或持續狀態，持續高熱，出現呼吸衰竭;

　　② 治療效果不滿意;

　　③ 復發性化腦或伴發中樞神經系統畸形;

　　④ 化腦的致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時;

　　⑤ 前囟飽滿，CT示腦室擴大。

　　如腦室液呈炎性改變(糖<0。3g/L，蛋白質>0。4g/L，白細胞>50×106/L且以多形核細胞為主=或細菌學檢查陽性，即可明確診斷。

　　(3)腦積水 常見于治療延誤或不恰當的患兒，新生兒和小嬰兒多見。一般由于炎癥滲出物粘連堵塞腦室液循環之狹小通道引起腦室液循環障礙所致，即梗阻性腦積水。顱底及腦表面蛛網膜炎或靜脈竇血栓可導致腦脊液吸收障礙，引起交通性腦積水。

　　(4)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 多數化腦患兒伴有SIADH，約30%～50%的患兒引起血鈉減低和血漿滲透壓下降(腦性低鈉血癥)，進一步加重腦水腫，可促發驚厥發作，意識障礙加重甚至昏迷，嚴重低鈉血癥本身也可誘發低鈉性驚厥。

　　(5)其他 炎癥波及視神經和位聽神經可出現失明和耳聾。腦實質病變可產生繼發性癲癇、癱瘓及智力低下。下丘腦和垂體病變可繼發中樞性尿崩癥。

　　【實驗室檢查】

　　1。外周血象 白細胞總數多明顯增高，可達(20～40)×109/L，分類以中性粒細胞為主，占80%～90%以上，伴明顯核左移。部分病例，特別是重癥患兒或新生兒化腦，可見白細胞總數減少。

　　2。腦脊液檢查 典型化腦的腦脊液特點是：外觀混濁，壓力增高;白細胞總數明顯增多，達(500～1000)×106/L以上，分類以中性粒細胞為主;糖含量顯著降低，定量常在 lmmol/L以下;蛋白質常明顯增高，多>lg/L。

　　腦脊液沉渣涂片找菌是早期明確致病菌的重要方法。將腦脊液離心沉淀后涂片，待自然干燥后行革蘭氏染色，必要時加用美藍染色觀察細菌形態。涂片找菌的陽性率取決于腦脊液細菌含量。細菌數<103CFU/ml時，陽性率僅25%;若>105CFU/ml，陽性率可達95%。文獻報道的陽性率可達70%～90%。

　　腦脊液細菌培養是確定致病菌的最可靠方法。近年來培養的陽性率不高可能與抗生素的早期應用有一定關系。為提高陽性率應注意以下細節問題：①盡可能于抗生素使用前采集腦脊液;②標本取出后應在保溫條件下盡早送撿，或在床邊培養;③最好同時接種于幾個培養基上，并分別進行有氧和無氧培養。

　　3。特異性細菌抗原測定 利用免疫學方法檢查患兒腦脊液、血、尿等標本中的細菌抗原，是快速確定致病菌的特異性方法，受抗生素治療的影響也較小。常用的方法有：①對流免疫電泳，常用作流行性腦膜炎的快速診斷，也可以檢測流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達80%以上，特異性高;②乳膠凝集試驗，可用于流感桿菌和奈瑟腦膜炎雙球菌的檢測，對肺炎鏈球菌敏感性較差，也可用于B組溶血性鏈球菌的檢測;③免疫熒光試驗，可用于多種致病菌抗原檢測，特異性和敏感性均很高。

　　4。其他

　　(1)血培養：血培養發現致病菌間接代表腦脊液的結果，如獲陽性一般可明確致病菌。早期未用抗生素者有可能獲得陽性結果，新生兒化腦時陽性率很高。

　　(2)局部病灶分泌物培養：如咽培養、皮膚膿皰液或新生兒臍炎分泌物培養等，分離出致病菌對化腦的病原診斷有重要參考價值。

　　(3)皮膚淤點涂片：是奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法，陽性率可達50%以上。

　　(4)腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、C反應蛋白及TNF測定：化腦時多明顯增高，雖缺乏特異性，但對診斷有參考價值。

　　【診斷與鑒別診斷】

　　1。診斷　及時確診和恰當治療是決定化腦預后的關鍵環節。早期診斷首先有賴于對化腦早期非特異性癥狀的警覺。對于發熱的患兒，必須重視觀察患兒的精神狀況、有無嘔吐及眼神是否呆滯等，如出現驚厥或其他神經系統癥狀則更應想到本病的可能，應及時進行腦脊液檢查。早期病例或經過不規則治療者，腦脊液常規檢查可能無明顯異常，此時應結合病史、癥狀體征及治療過程綜合分析，或于24小時后復查腦脊液，以免延誤診斷。

　　對于大部分化腦患兒，腰穿是安全的。但應注意如有以下情況應禁忌或暫緩作腰穿檢查：

　　① 顱內壓明顯增高，特別是有早期腦疝的可能性者，例如出現第Ⅲ或Ⅵ顱神經麻痹，伴意識障礙，或血壓升高、心動過緩伴呼吸異常等;

　　② 嚴重心肺功能不全及休克需緊急搶救者;

　　③ 腰骶部皮膚軟組織感染。

　　對明顯顱內壓增高者，若必須進行腰穿可先靜脈推注甘露醇，待顱內壓有所降低后再行腰穿。以防發生腦疝。或可選擇作小腦延髓池或腦室穿刺液檢查。對于有明顯出血傾向的患兒，腰穿前可先靜脈輸注血小板或凝血因子，待出血傾向改善后再行腰穿。

　　2。鑒別診斷　引起腦膜炎的病因很多，除化膿菌外，還包括結核桿菌、病毒、真菌等多種致病微生物，一些非生物因素，如藥物等也可引起腦膜炎。它們所引起的腦膜炎與化腦的臨床表現有許多相似之處，腦脊液檢查特別是病原學檢查結果是鑒別診斷的關鍵。

　　(1)病毒性腦膜炎　起病稍緩于化腦，全身感染中毒癥狀較輕。腦脊液外觀多屬清亮，白細胞輕中度升高，以淋巴細胞為主，糖含量正常，蛋白質輕度升高或正常。

　　(2)結核性腦膜炎　易與經過不規則治療的化腦混淆。多數呈亞急性起病，經2周左右始出現腦膜刺激征，部分有結核接觸史和其他部位結核病灶。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，細胞數多<500×106/L，以淋巴細胞為主，糖含量減低，蛋白質增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分支桿菌可以確診。

　　(3)新型隱球菌性腦膜炎 常呈亞急性或慢性起病，以進行性顱內壓增高為主要表現，眼底常見視乳頭水腫。腦脊液改變與結核性腦膜炎相似，墨汁染色可找見新型隱球菌，培養及乳膠凝集試驗可呈陽性。