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        目前，超聲醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣泛，心臟的超聲檢查已逐漸成為每位從事超聲專業(yè)的醫(yī)技人員日常工作的一部分。在國外的醫(yī)院及我國的心臟專科醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖檢查由心臟專科的醫(yī)師進(jìn)行。對于較為缺乏心臟專科的相關(guān)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲專業(yè)人員，如何提高心臟超聲檢查的診斷水平，無疑是一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的問題。
        要達(dá)到較理想的超聲診斷，首先應(yīng)有熟練的操作方法和技巧，才能獲得進(jìn)行診斷和鑒別診斷所必需的聲像圖像（包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)）；隨后，根據(jù)這些超聲心動(dòng)圖的信息，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征，甚至其它的實(shí)驗(yàn)室，包括X線、MRI、ECT、UFCT、等影像學(xué)的檢查資料，最后做出正確的超聲心動(dòng)圖報(bào)告。本文的重點(diǎn)放在后一個(gè)步驟，因?yàn)榍耙粋�(gè)步驟，可以由心臟科醫(yī)師，也可由超聲心動(dòng)圖的技師完成，而后一個(gè)步驟，則是超聲心動(dòng)圖醫(yī)師的職責(zé)。
        一、對超聲心動(dòng)圖測量資料的判斷
      （一）應(yīng)有相對的概念
       1.總體的相對的概念
        在日常工作中，各個(gè)地區(qū)、各個(gè)醫(yī)院可能都有自己習(xí)慣采用的“正常值”。這些“正常值”有些是通過自己的科研或長期實(shí)際工作積累而總結(jié)出來的，但更多的可能是從其它的途徑“克隆”過來的。這些“正常值”，大多數(shù)只有性別、年齡的分組和比較，這就難免引起對測量指標(biāo)的最后判定（正常或不正常）。比方說，正常人的心臟與其握緊的拳頭大致相近，而高大、碩健者，其拳頭較大，也即是說，其心臟也相對較大，這是科普讀物中已被人熟知的常識。但是，如果只有性別和年齡的分組，同樣是30歲的兩個(gè)人，一個(gè)很高大，一個(gè)較矮小，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去衡量他們，當(dāng)然就不太科學(xué)和合理了。若以體表面積進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)化”，應(yīng)該比較科學(xué)。相信隨著計(jì)算機(jī)的普埃�随着晤U且攪莆郎�保�∈亂鄧�降奶岣撸�我們會(huì)在不久的將來，做到這一點(diǎn)的?SPAN lang=EN-US>2005年10月由北京地區(qū)超聲心動(dòng)圖協(xié)作組編著，由科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版的《超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢測心臟功能與正常值》一書，已有了按體表面積分組的正常值可供參考。
        2.個(gè)體的相對概念
        作為每個(gè)正常人，其心臟各腔室的大小，大血管的粗細(xì)，應(yīng)有一定的比例范圍。如大家所熟悉的，在M型超聲心動(dòng)圖心底大血管活動(dòng)曲線波群中，左心房的內(nèi)徑與主動(dòng)脈的內(nèi)徑就有一個(gè)正常的比值范圍（1～1.3︰1），而在二維超聲心動(dòng)圖中，肺動(dòng)脈的內(nèi)徑≤主動(dòng)脈內(nèi)徑。在心尖四腔心切面，右心室內(nèi)徑＜左心室內(nèi)徑。所以，在測量絕對值的同時(shí)，應(yīng)注意觀測這些結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系和比例大小，才不致疏忽。其實(shí)，心室腔的大小與其室壁厚度的評價(jià)中，也應(yīng)注意到相對的觀點(diǎn)。如左室壁的厚度，一般都認(rèn)為≤11mm為正常。必須強(qiáng)調(diào)的是，此時(shí)左心室腔的大小也應(yīng)該在正常范圍內(nèi)。如左心室腔因?yàn)槿魏尾∫蚨鴶U(kuò)大時(shí)，心室壁的厚度標(biāo)準(zhǔn)就相應(yīng)改變。比如有一個(gè)病人，其左心室內(nèi)徑已擴(kuò)大致70mm，此時(shí)，測量其左室壁厚度（室間隔及左室后壁）均達(dá)11mm，那么就應(yīng)該判斷其左室壁增厚，而非正常。因?yàn)槿绻�此病人的左心室增大�?a target=_blank>高血壓性心臟病并發(fā)心力衰竭所致，經(jīng)過適當(dāng)有效治療，其左室內(nèi)徑可能會(huì)縮小，若再次測其左室壁厚度，肯定會(huì)明顯大于11mm。因此，在客觀評價(jià)或比較左室壁厚度時(shí)，最好采用左心室心肌重量（LV mass）的計(jì)算公式來評價(jià)心肌肥厚：
        LV mass（克）＝0.8[1.04（IVSTd+LVIDd+LVPWTd）]3+0.6以左室心肌重量指數(shù)可能更佳。
        心肌重量指數(shù)＝LV mass/BSA（BSA為體表面積）。
        正常值男性135g/m2，女性111g/m2。
        （二）左心室收縮功能的評價(jià)
         應(yīng)采用正確的方法學(xué)：
         一般情況下，在左心室腱索水平進(jìn)行M型掃描、測量和計(jì)算左心室收縮功能，有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性，普遍為臨床醫(yī)生所認(rèn)同，尤其是左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），為最重要和實(shí)用的指針。問題在于是不是在任何情況下都可以用這個(gè)傳統(tǒng)的M型計(jì)算法？答案顯然是否定的。因?yàn)镸型的計(jì)算公式盡管有所不同，但都是基于把左室看成一個(gè)炮彈頭狀的規(guī)則幾何模型，所以，只要左心室的實(shí)際形態(tài)不再是一個(gè)接近炮彈頭的情況，如變成不規(guī)則的葫蘆形，膨大的球形，或是有室壁瘤的形成等，原來M型的計(jì)算公式就不能適用了。此時(shí)，就必須應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖作Simpson法最受歡迎，其中雙平面（即心尖四腔心和心尖二腔心）Simpson法較精確。在此基礎(chǔ)上，有些先進(jìn)的心動(dòng)圖儀還有自動(dòng)心功能定量的軟件，也就是AQ技術(shù)，能快速、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行二維的心功能測定。
        多普勒技術(shù)，也應(yīng)用在左心室收縮功能的評價(jià)方面，如通過對主動(dòng)脈瓣口收縮期血流量（VTI）的測算，可確切了解左心室的每搏量，如已知心率，同時(shí)也能獲得心輸出量的資料。近年出現(xiàn)的一些新技術(shù)，如組織多普勒成像（TDI）及其衍生的一系列的新技術(shù)，新方法，對于評價(jià)心室的整體收縮、舒張功能，乃至局部的運(yùn)動(dòng)功能，都有不少的報(bào)告。但作者認(rèn)為，由于積累的經(jīng)驗(yàn)及臨床驗(yàn)證工作尚欠充分，故目前不主張廣泛用于常規(guī)檢測。
        二、 根據(jù)臨床的主要癥狀、體征，從超聲的角度進(jìn)行鑒別診斷的思維程序
        我們往往遇到這么一種情況：超聲心動(dòng)圖的申請單上并無明確的，甚至是初步的臨床診斷意見，而代之以某些癥狀或體征。如心悸或胸痛待診；心臟雜音待診；暈劂原因待診；紫紺待診；發(fā)熱待診；心影增大或某個(gè)腔室增大待診；異常Q波性質(zhì)待查；心律失常原因待診等。這就意味著我們通過超聲心動(dòng)圖檢查，必須盡可能回答這些問題。這是相當(dāng)困難的事，尤其在沒有最起碼的、可靠的病史，也沒有其他可參考或提示的資料（包括臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室資料）的時(shí)候。故此，我們應(yīng)該逐步培養(yǎng)系統(tǒng)的、嚴(yán)密的邏輯思維的素質(zhì)和習(xí)慣，在檢查的過程中有目的的尋找診斷和鑒別診斷的要素，以求得正確的診斷。
        以下，以心前區(qū)連續(xù)性或接近連續(xù)性雜音的體征為例，說明超聲心動(dòng)圖鑒別診斷和思維程序。
       首先，應(yīng)對雜音產(chǎn)生的基本原理和常見的心臟疾病有足夠的認(rèn)識。心前區(qū)連續(xù)性雜音通常是由于主動(dòng)脈與右心系統(tǒng)（包括肺動(dòng)脈、右心房和右心室）之間存在異常交通。這種異常交通往往是先天畸形。異常交通的一端是高壓腔（主動(dòng)脈），另一端是低壓腔（右心系統(tǒng)中的某個(gè)部位），所以，無論在心臟收縮期還是舒張期，在這個(gè)異常交通的兩端均存在壓力階差，使整個(gè)心動(dòng)周期中都有血流由高壓端經(jīng)異常交通進(jìn)入低壓端。因此，形成了連續(xù)性的心臟雜音。
        其次，屬于這一類的病變見諸于下，超聲心動(dòng)圖可以對它們的大多數(shù)作出明確的診斷：
        1.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）
        2.主動(dòng)脈竇瘤破裂
        3.冠狀動(dòng)脈瘺
        4.主、肺動(dòng)脈間隔缺損
        5.室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
        6.左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈
        7.肺動(dòng)靜脈瘺
        三、超聲心動(dòng)圖診斷意見的寫法
        應(yīng)該明確地指出，超聲心動(dòng)圖的診斷意見，可以不同于臨床病例書寫中的診斷寫法。作為心臟病的診斷，較為理想的診斷應(yīng)該是：
（1）       病因?qū)W診斷（如先天性、后天性）
（2）       病理解剖學(xué)診斷（如房間隔缺損、腱索斷裂）
（3）       血流動(dòng)力學(xué)改變
（4）       心功能評價(jià)
          如果病因診斷的確立有困難或不可能時(shí)，則不能勉強(qiáng)而為。此時(shí)，宜對心臟的解剖形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的異常詳加羅列，以讓臨床醫(yī)師從超聲心動(dòng)圖報(bào)告中得到盡量多一些的信息，幫助他們確立疾病的診斷。相反，如果盲目給予病因的診斷，則可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷。