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1、概述
肺氣腫是指終末細支氣管遠端(呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計，我國約有0.6%-4.3%的人（約800萬-4000萬人）患肺氣腫，其中一部分經(jīng)長期內(nèi)科治療，療效不顯著，甚至失去了生活自理能力。在美國有二百萬人以上患有肺氣腫，每年2萬人死于肺氣腫，已經(jīng)成為美國第五大死因。
慢支并發(fā)肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣急；隨著病變的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣急。當慢支急性發(fā)作時，支氣管分泌物增多，進一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴重時可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。
早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染的肺部可有濕啰音。如劍下出現(xiàn)心臟搏動及其心音較心尖部位明顯增強時，提示并發(fā)早期肺心病。
有研究顯示晚期肺氣腫病人肺減容術(shù)后5年絕對生存率82%；晚期肺氣腫同樣的病人，經(jīng)各種內(nèi)科保守治療的5年絕對生存率64%；這說明肺減容術(shù)后病人的肺功能改善與病人的選擇和術(shù)前后住院的內(nèi)科治療無關(guān)。
作者從1996年5月至今選擇了92例肺功能極差的肺氣腫患者進行了微創(chuàng)傷下肺組織的減容術(shù)，其中雙肺減容術(shù)35例，單肺減容術(shù)57例。術(shù)后最長隨訪84個月以上。微創(chuàng)肺減容較胸骨正中切口暴露好、并發(fā)癥少，并且現(xiàn)代胸腔鏡創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快，對于身體情況較差的嚴重肺氣腫患者更為適用。
2、肺減容術(shù)對人體生理功能的改善的研究
2.1、肺減容術(shù)后的肺功能有明確的改善
本組肺減容術(shù)后第一秒用力呼氣量(FEV1) ，最大用力呼氣量(FVC)明顯改善，說明本組病例減容術(shù)后肺的活動及肺功能有了客觀上的改善；總氣量(TLC)，功能殘氣量(RV)的百分比明顯下降，說明了本組病例減容術(shù)后肺氣腫的肺殘氣增加情況有了客觀上的逆轉(zhuǎn)和明顯下降，肺氣腫的病理生理得到了改善。
2.2、肺減容術(shù)改善了患者肺的順應(yīng)性：
肺氣腫的主要病理生理改變之一是肺動態(tài)順應(yīng)性的降低，肺靜態(tài)順應(yīng)性的增高。肺順應(yīng)性是肺組織的彈性組織彈性力最直接的一項指標，也是代表肺氣腫進展程度的最直接的一項指標，它的變化性直接代表了肺氣腫的惡化或好轉(zhuǎn)。我們的統(tǒng)計分析表明,術(shù)后動態(tài)順應(yīng)性的增高說明肺氣腫的病理生理有所逆轉(zhuǎn)，這是肺減容術(shù)能改善肺氣腫的病理生理的最直接數(shù)據(jù)。該項數(shù)據(jù)的相關(guān)資料國內(nèi)外仍未見相同的報道。
2.3、肺減容術(shù)后動脈血中氧的壓力升高, 二氧化碳壓力降低，直接可以緩解肺氣腫患者的呼吸困難，活動能力改善。
我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后2，6個月血氧分壓比術(shù)前均有統(tǒng)計學上的顯著性差異升高，術(shù)后2，6個月動脈血二氧化碳分壓比術(shù)前均有統(tǒng)計學上的顯著性差異性降低。這與國外研究相似。
2.4、肺減容術(shù)可以改善術(shù)后6分鐘步行距離
6分鐘步行距離是評價呼吸系統(tǒng)疾病嚴重程度的一個重要指標。我們研究顯示肺減容術(shù)后6分鐘步行距離較術(shù)前有明顯提高。
2.5、肺氣腫減容術(shù)后膈肌的有效初長有所回復，膈肌的收縮功能部份恢復和呼吸功的變化。
肺氣腫時胸廓前后徑增大，肋骨變平，使肋間肌靜態(tài)長度縮短，也使收縮力減弱，造成呼吸功顯著增加。呼吸功增加造成呼吸肌對能量的需求增加。在低氧而且需要增加通氣時，能量供給不充足，造成呼吸肌疲勞。隨時間推移肌節(jié)數(shù)量減少，肌節(jié)長度又延長，這種適應(yīng)性改變有利于恢復最佳的收縮能力。但過度充氣造成的幾何學異常難于糾正。因此不能滿足機體的通氣需求。
所有以上呼吸肌的功能減弱都是因為肌纖維的過度機械延長所致，也只有機械縮短方能使之恢復最佳的收縮能力。肺氣腫減容術(shù)正是達到肌纖維機械縮短的手段之一。
3、肺減容術(shù)與肺移植的互動策略
如今對一些別無選擇但又不太適宜做肺移植的患者來說雙肺減容術(shù)不失為一種肯定途徑：先行肺減容術(shù)，以后有可能再做肺移植。還有些病人因為生存期短，不能等到預期的肺移植，這時可行肺減容術(shù)作為一種過渡措施。
4、效果
肺減容術(shù)效果：
目前肺減容術(shù)的手術(shù)死亡率（術(shù)后30天內(nèi)）4%--7%，比Brantigan的結(jié)果有很大的進步。α1-蛋白酶抑制因子缺乏的患者做肺減容術(shù)的效果不如吸煙引起的肺氣腫。大多數(shù)外科醫(yī)生認為只有不均勻性肺氣腫的肺減容術(shù)效果很好，均勻分布型肺氣腫術(shù)后效果比主要在上葉的肺氣腫差很多。
肺減容術(shù)在肺功能改善方面已經(jīng)取得了實質(zhì)性的進展，F(xiàn)EV1升高，肺總量TLC和殘氣量RV均降低。一般情況下術(shù)后FEV1在2.5年內(nèi)能提高50～60%。在術(shù)后頭一年內(nèi)FEV1改善更加明顯，然后會逐漸降到剛才提到的水平。TLC和RV的下降提示過度充氣的有效控制。此外，運動耐受能力的提高可部分歸因于膈肌幾何外形和功能的恢復，據(jù)此，胸腹壓力階差恢復正常，增加了右心靜脈回流。
手術(shù)目標除了提高潮氣量外，還有擺脫氧療和激素依賴，但這兩方面需要很長時間。68%的手術(shù)病人書后半年內(nèi)可不用吸氧，其中又有85%可隨之逐漸減少激素量。目前還沒有相關(guān)技術(shù)能夠動態(tài)檢測肺容量。
5. 成本～效益分析
作者本組所處理的術(shù)前氧依賴29例全部脫氧。手術(shù)時間3～5.3h，平均4h。胸管置留時間2～8d，平均3.5d。術(shù)后住院時間10～40d，平均20d。失血量100～400ml,平均150ml，5例術(shù)后輸血。92例肺減容術(shù)中, 圍手術(shù)期死亡3例，病死率為3.%。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛粘連，大部分肺組織纖維碳化致手術(shù)失敗。
筆者本組患者雙側(cè)手術(shù)平均住院總費用5.2萬，單側(cè)手術(shù)平均住院總費用3.2萬。肺減容術(shù)中支出最大的是自動切割縫合器材料費用，每側(cè)胸腔鏡手術(shù)約需要8-10個，切割縫合釘支出約2-3萬人民幣，連同牛心包或生物蛋白膠以及綜合治療費支出，單側(cè)肺減容術(shù)費用比雙側(cè)便宜近一半。目前我國城市人群小康、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群溫飽的情況下，更多患者和醫(yī)師，尤其是內(nèi)科醫(yī)師，更易接受3萬元左右人民幣住院費支出以先解決眼前問題，較難接受6萬元左右人民幣住院支出以解決遠期需要。
在美國肺減容術(shù)的平均費用是26669美元，肺減容術(shù)住院時間為13～22天。研究顯示如果有10%的肺氣腫患者實施LVRS，那么總費用將超過4.6億美元。
肺減容術(shù)作為一種新技術(shù)還沒有專門的最新醫(yī)療術(shù)語編碼，所以起初是在美國醫(yī)療保險內(nèi)可補償?shù)�。通常被歸列為多處楔形切除術(shù)或肺大皰切除-折疊術(shù)。最后由于國家醫(yī)療保險政策還沒到位，這類資金管理就由地方或個人承擔，自然就不可避免出現(xiàn)這種手術(shù)臨床推廣普及的區(qū)域不平衡。
6、廣州呼吸疾病研究所對中國人肺減容術(shù)的經(jīng)驗與評價
終末期肺氣腫的以往根治療法是肺移植手術(shù)，現(xiàn)在多了一個選擇是進行肺減容手術(shù)。前者以60歲以下患者為適合年齡組，而后者則多以60歲以上為適合年齡組。減容手術(shù)可以有效地改善肺組織的彈性和機體的氧合狀態(tài)，提高病人的運動能力和生活質(zhì)量。
本研究所是對自愿者進行肺氣腫減容手術(shù)的多因素定期研究。
根據(jù)本組的研究結(jié)果，內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難癥狀，在第一秒用力呼氣量小于35%,最大用力呼氣量小于75％；總肺容量大于130%；功能殘氣量大于230%時， 在心功能失代償前，無其他肺感染和手術(shù)禁忌證時，用微創(chuàng)切口進行肺氣腫組織的部分切除，減小肺的容積，引起患者機體發(fā)生如下改變：
1.生理上可以明確地降低肺內(nèi)源壓力，緩解小氣道的痙攣；減小肺容積，增加肺的動態(tài)順應(yīng)性和彈性；去除肺的死腔組織，增加實際氧的交換面積，改善肺的血流分布；提高膈肌和呼吸肌群的收縮功能,從而明顯地改善病人的肺功能。
2.客觀上肺功能主要在第 |
