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體外循環(huán)心臟直視（CPB）手術(shù)后大出血是術(shù)后早期并發(fā)癥之一，而CPB出血又可導(dǎo)致急性心包填塞。如不及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，將延誤搶救時機(jī)。現(xiàn)就臨床特點(diǎn)及相關(guān)原因和護(hù)理對策總結(jié)如下。
1 臨床資料
我院自2000年10月～2003年8月期間，共開展了體外循環(huán)心內(nèi)直視（CPB）手術(shù)158例，其中男53例，女105例，年齡3～68歲，體重12～67kg。其中先天性心臟病72例，風(fēng)濕性心瓣膜病86例。發(fā)生大出血15例，出現(xiàn)急性心包填塞5例。所有病人術(shù)前無出血史，凝血功能檢查正常。所有病人均痊愈出院。
2 原因分析
我院15例CPB術(shù)后大出血主要存在以下原因:（1）8例病人術(shù)后在ICU輸機(jī)血500～1000ml，魚精蛋白中和肝素不全;（2）3例病人術(shù)后血小板減少;（3）1例為外科性出血;（4）其余3例為廣泛性非外科性滲血。
3 觀察與護(hù)理對策
3.1 觀察
3.1.1 血液動力學(xué)監(jiān)測 術(shù)后6～12h是出血高峰期，24h后基本穩(wěn)定 ［1］ 。觀察中發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)行性血壓下降，脈搏快而弱，呼吸較快，心率增快甚至高達(dá)150～180次/min，同時伴有引流量增多，可診斷為內(nèi)循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為失血或失液。所以，臨床上要嚴(yán)密監(jiān)測BP、SpO 2 、HR、R等的變化。
3.1.2 CVP的觀察 CVP正常值為5～12cmH 2 O。觀察發(fā)現(xiàn)BP低而CVP>15cmH 2 O甚至高達(dá)24～30cmH 2 O，CVP呈進(jìn)行性增高，病人頸靜脈明顯充盈甚至怒張，同時HR增快，心前區(qū)聽診心音較前弱甚至遠(yuǎn)聽不清，應(yīng)疑似心包填塞。
3.1.3 縱隔心包引流的觀察 術(shù)后保持心包、縱隔引流通暢，并妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，每20～30min擠壓引流管1次，進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引。通常術(shù)后24h內(nèi)一般引流量多在300～500ml，且逐漸減少。如果觀察病人出血量在每小時300ml，小兒每小時>4ml/kg，并且連續(xù)3h以上者，引流的顏色逐漸加深，由淡紅、暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色提示有活動性出血。本組病例中心包、縱隔引流術(shù)后6h為1680～2320ml。當(dāng)出血量大或在應(yīng)用大量止血藥后血液就處于高凝狀態(tài)，最容易在心包腔及引流管內(nèi)發(fā)生凝固，造成引流管堵塞引起急性心包堵塞。臨床表現(xiàn)為引流量驟減甚至無引流。本組病例發(fā)生大出血15例，急性心包堵塞5例。
3.1.4 腎功能觀察 術(shù)后24h給予持續(xù)導(dǎo)尿，以便觀察腎功能和全身灌注情況。觀察本組15例病人在心包、縱隔引流量增多時，尿比重>1.030，尿量明顯減少，甚至無尿。在糾正失血補(bǔ)足血容量后尿量逐漸增加。本組34例病人因體外循環(huán)對紅細(xì)胞的破壞作用，術(shù)后出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，經(jīng)及時處理，5h后尿液顏色轉(zhuǎn)清。應(yīng)注意觀察尿量、顏色及性質(zhì)，保持尿量1ml/（kg·h），24h總量為1500～2000ml。
3.2 護(hù)理對策 首先應(yīng)在大量出血時判斷是外科性還是非外科性出血。如果系外科性出血應(yīng)分秒必爭，在加速加壓輸血、血漿及應(yīng)用微量泵泵入血管活性藥物多巴胺維持BP，同時迅速進(jìn)手術(shù)室或在ICU床旁行2次手術(shù)開胸止血。而非外科性出血可進(jìn)行綜合治療護(hù)理。主要針對化驗檢查結(jié)果，臨床判斷分別給予:（1）魚精蛋白;（2）輸新鮮全血、血小板及血漿;（3）靜脈應(yīng)用多種止血藥;（4）加速輸液加壓輸血;（5）應(yīng)用微量泵泵入血管活性藥物;（6）如為局限性心包填塞，可在靜脈復(fù)合麻醉下，配合醫(yī)生在ICU床旁拆除切口下段縫線，在手指探查引導(dǎo)下將心包腔內(nèi)積血及血塊清除，重新安置心包引流管，并注意無菌及預(yù)防創(chuàng)面感染。
4 討論
由于體外循環(huán)和心臟手術(shù)本身的特點(diǎn)，CPB后的出血率較其它手術(shù)高，發(fā)生率在2%～25% ［2］ 。而臨床上廣泛大量的滲血非外科性出血主要因肝素化后凝血機(jī)制的改變 和轉(zhuǎn)流過程中血小板的減少、破損、纖維蛋白原的減少及凝血因子的變性有關(guān)。術(shù)后回ICU后再輸入大量機(jī)血，應(yīng)及時查ACT值追加魚精蛋白，適量地補(bǔ)充血漿、血小板及全血。而識別和正確把握急性心包填塞的臨床表現(xiàn)是避免誤診的關(guān)鍵。遇到臨床難以解釋的進(jìn)行性CVP異常增高，應(yīng)高度警惕局限性心包堵塞。迅速床邊心包減壓是急性局限性心包填塞早期處理最安全、最有效的措施。
參考文獻(xiàn)
1 符邑非.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后出血的觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，2（2）:155.
2 張爾永，程述森，安琪，等.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后出血原因及治療.中華胸心血管外科雜志，1998，10（5）:296.
作者單位:617067四川省攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科 |
