觀念接受了擇期輔助分娩。然而，在研究期間，波士頓的先天性心臟病產(chǎn)科服務(wù)理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，允許產(chǎn)婦根據(jù)自身情況嘗試用力。在62次進(jìn)入了第二產(chǎn)程的分娩中，45次未做瓦氏動作，其余17次在產(chǎn)程中用力。

　　結(jié)果顯示，在未做瓦氏動作的產(chǎn)婦中，發(fā)生了9例(20%)產(chǎn)后出血和7例(16%)3級或4級撕裂傷;而在產(chǎn)程中用力的產(chǎn)婦中，無1例發(fā)生產(chǎn)后出血或3~4級撕裂傷。唯一的不良心臟事件(2%)發(fā)生在1例未做瓦氏動作的產(chǎn)婦身上。1/3的產(chǎn)婦發(fā)生了不良產(chǎn)科事件。然而，多變量分析并未確定任何可靠的不良產(chǎn)科事件獨(dú)立預(yù)測因素。因此，先天性心臟病產(chǎn)婦的不良產(chǎn)科結(jié)局風(fēng)險確實增加，但基線產(chǎn)婦心臟因素?zé)o助于辨認(rèn)高危亞組。

　　最常見的不良產(chǎn)科結(jié)局為早產(chǎn)，發(fā)生率為21%，接近一般人群的2倍。同樣值得注意的是，產(chǎn)后出血和胎膜早破的發(fā)生率分別為14%和10%(Int. J. Cardiol. 2010;144:195-9)。

　　Economy博士指出，隨著存活至生育期的先天性心臟病女性患者數(shù)量增加，目前妊娠期心臟病中已有超過50%為先天性心臟病。盡管近20年來死于出血或靜脈血栓栓塞的孕產(chǎn)婦顯著減少，但死于心血管疾病的孕產(chǎn)婦卻有所增加。實際上，妊娠期心臟病已成為間接孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。“因此，我們認(rèn)為這已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。”

　　在討論意外懷孕的先天性心臟病患者終止妊娠的可能性時，Economy博士強(qiáng)調(diào)，孕中期心血管系統(tǒng)已發(fā)生很大改變，包括心臟輸出量增加30%~50%、全身血管阻力下降、心率增加等，此時再終止妊娠恐怕已作用不大。

　　根據(jù)多學(xué)科學(xué)會共同支持的指南(J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55:1509-44)，在管理先天性主動脈根部擴(kuò)張產(chǎn)婦的心臟風(fēng)險時，必須采用β受體阻滯劑嚴(yán)格控制血壓，停止使用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，每月或隔月行超聲心動檢查，行無釓劑的MRI檢查，并在有心外科支持的醫(yī)院分娩。

　　在管理主動脈疾病患者的產(chǎn)科風(fēng)險時，Economy博士建議在孕早期定期行超聲檢查，從孕16周開始連續(xù)檢測宮頸長度，如果宮頸縮短應(yīng)仔細(xì)考慮環(huán)扎術(shù)，通過超聲監(jiān)測胎兒生長情況。有趣的是，馬凡綜合征或其他主動脈病相關(guān)性結(jié)締組織疾病患者，宮頸機(jī)能不全的幾率較高(Placenta 2009;30:207-15)。這可能是因為宮頸90%由膠原構(gòu)成，可能會受到這些疾病的影響。

　　分娩時機(jī)因人而異，取決于患者的心臟狀態(tài)、孕齡、Bishop評分等因素。“你們中的很多人到后來可能會變得膽怯，并說‘妊娠對心臟病不利，我們應(yīng)該趕緊把孩子生出來’。但是一般而言，如果你的患者在孕晚期情況良好，真的沒有理由誘導(dǎo)早熟。”

　　她引述了一項大規(guī)模多中心研究，這項在寬泛的孕婦人群中開展的研究顯示，與孕39周時分娩相比，孕37~38周分娩的新生兒入住NICU、發(fā)生膿毒癥和需要延長插管時間的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的幾率均顯著增加(N. Engl. J. Med. 2009;360:111-20)。“如果患者情況正常，那就讓她繼續(xù)妊娠吧。”

　　另一項被心內(nèi)科、婦產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生廣泛接受的“教條”是：先天性心臟病孕婦應(yīng)常規(guī)提前數(shù)周分娩，并且采取剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)在先天性心臟病孕產(chǎn)婦中非常流行。聯(lián)合指南稱 “通過剖宮產(chǎn)分娩對于有明顯主動脈增大、夾層或重度主動脈瓣反流的患者是合理的” ” (Circulation 2010;121:1544-79)。但Economy博士指出，這一建議僅為Ⅱ類評分、C級證據(jù)，意味著它完全是基于專家觀點。而且這些指南是由心血管病學(xué)和影像學(xué)的多個學(xué)會起草和批準(zhǔn)的，而沒有得到任何產(chǎn)科組織的支持。

　　“我建議你在考慮剖宮產(chǎn)時停下來想一想它對產(chǎn)婦的傷害。對所有女性而言，剖宮產(chǎn)都是更壞的選擇，不是嗎?它會增加明顯失血、感染和靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。我個人認(rèn)為，剖宮產(chǎn)應(yīng)當(dāng)僅限用于產(chǎn)科適應(yīng)證，例如產(chǎn)程停滯、臀位或胎兒在產(chǎn)程中處于不安全狀態(tài)。絕大多數(shù)女性更適宜陰道分娩。”