嚴(yán)重的眼外傷造成眼部多個(gè)組織的損害，使眼前后段結(jié)構(gòu)紊亂，并且由于傷后的炎癥及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變使損害進(jìn)一步加重，常常導(dǎo)致眼球萎縮。玻璃體切除術(shù)的應(yīng)用為眼外傷的救治開辟了一條新的治療途徑，使之預(yù)后大大改善，現(xiàn)將我院采用玻璃體切除術(shù)治療的47例復(fù)雜性眼外傷總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組47例47眼，男45例，女2例;年齡6～45歲;傷后就診時(shí)間1～50天，致傷原因穿孔傷35例，鈍挫傷12例。傷口部位開放1區(qū)12例，開放2區(qū)17例，開放3區(qū)6例，其中眼內(nèi)炎6例，角膜裂傷一期縫合術(shù)后16例，玻璃體積血+睫狀體脫離2例，晶體脫位繼發(fā)青光眼5例，球內(nèi)異物10例（磁性異物6例，非磁性異物4例），牽拉性視網(wǎng)膜脫離8例。所有患者術(shù)前B超檢查均有中等程度以上的玻璃體混濁（出血、炎癥、機(jī)化條索）。有球內(nèi)異物者行X線及CT檢查，判定異物的大小、位置、數(shù)量。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行扁平部三通道玻璃體切除術(shù)，現(xiàn)分述如下:（1）晶體脫位于玻璃體腔:先放置灌注頭，對(duì)于脫位于前部玻璃體者，角膜緣切口切除前房玻璃體后低流量灌注，使晶體向前、向上浮起，擴(kuò)大角膜緣切口，晶體圈娩出晶體再行玻璃體切除術(shù);若脫位于后部玻璃體腔中，則切除玻璃體后注入重水浮起晶體，逐漸切除之。如術(shù)前伴有高眼壓，藥物不能控制者，玻璃體切除術(shù)后行鞏膜板層下小梁切除術(shù)，連續(xù)縫合球結(jié)膜于角膜緣處。（2）伴有睫狀體脫離且有離斷口脫離范圍高的病人，在首先處理玻璃體病變后注入30%C ₃ F ₈ ，促使睫狀體復(fù)位。（3）球內(nèi)異物如為漂浮異物，宜切除混濁玻璃體后以磁棒接力吸出異物，以免異物嵌于切口內(nèi)壁或脫落，非磁性異物直視下以異物鉗或異物爪取出，嵌于球壁或包裹于網(wǎng)膜前的異物，切除玻璃體后異物周圍光凝，切開機(jī)化膜，分離異物，使之松動(dòng)、脫殼與周圍組織無(wú)粘連后取出。本文有2例球壁異物嵌頓于視網(wǎng)膜下，相應(yīng)處視網(wǎng)膜表面有出血及機(jī)化團(tuán)，根據(jù)CT結(jié)果考慮為異物所在處，周圍激光光凝，視網(wǎng)膜電凝后切開，暴露異物，逐漸撥取松動(dòng)異物后以異物鉗取出。（4）眼球破裂傷一期縫合術(shù)后，常伴有玻璃體的增生性改變，以及傷道處視網(wǎng)膜嵌塞、牽拉性網(wǎng)脫等，首先清除玻璃體積血，以膜鉤、膜鑷剝離網(wǎng)膜前增殖膜，松解網(wǎng)膜，如視網(wǎng)膜僵硬皺縮行剝離不能完全松解者在其周圍電凝，行視網(wǎng)膜切開，并清除視網(wǎng)膜下出血及增殖，使之解除牽引，注入重水，壓平網(wǎng)膜，激光封閉。根據(jù)眼部情況行C ₃ F ₈ 或硅油充填。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪觀察10個(gè)月，4例無(wú)晶體眼術(shù)后7個(gè)月行人工晶體懸吊術(shù)，術(shù)后最佳視力0.6，1例眼內(nèi)炎者眼球萎縮，2例硅油支撐眼，10例球內(nèi)異物均一次手術(shù)成功摘除;2例睫狀體脫離經(jīng)玻璃體切割+注氣術(shù)，睫狀體復(fù)位，眼壓正常;2例異物取出術(shù)后1個(gè)月并發(fā)網(wǎng)脫，行玻璃體切割、注氣+冷凝術(shù)網(wǎng)膜復(fù)位;5例晶體脫位繼發(fā)青光眼經(jīng)玻璃體切割+小梁切除術(shù)后眼壓控制在正常范圍;2例牽拉性視網(wǎng)膜脫離二次手術(shù)復(fù)位。所有患者術(shù)前及術(shù)后最終視力對(duì)比，見表1。

表1 患者術(shù)前視力及術(shù)后最終視力對(duì)比（略）

3 討論

嚴(yán)重的眼外傷常造成眼部多組織的損害，玻璃體積血、球內(nèi)異物、晶狀體混濁、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，需經(jīng)多次手術(shù)治療。

3.1 玻璃體切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) （1）切除損傷的玻璃體及玻璃體后皮層，以減少細(xì)胞增生的支架結(jié)構(gòu);（2）切除玻璃體積血及炎性產(chǎn)物，以減少刺激細(xì)胞增生的因子;同時(shí)使眼內(nèi)介質(zhì)保持透明，便于處理視網(wǎng)膜或其他的并發(fā)癥;（3）清除病原微生物;（4）向玻璃體內(nèi)灌注抗生素和激素，以利于控制眼內(nèi)的感染、炎癥和細(xì)胞增生;（5）切除以增生形成的細(xì)胞性膜，接觸對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，促使視網(wǎng)膜復(fù)位;（6）切除和松解視網(wǎng)膜嵌頓 ^［1］ 。使嚴(yán)重眼外傷的視力改善率和眼球保存率明顯提高，使瀕危眼球的救治有了希望，也使之最大限度的恢復(fù)視力，保存眼球。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 傷后PVR是導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮、外傷眼玻璃體切除術(shù)失敗的最主要原因 ^［2］ ，傷后適時(shí)手術(shù)治療，清除纖維增生因子及機(jī)化條索是終止PVR防止PVR發(fā)生發(fā)展過(guò)程的關(guān)鍵，是防止?fàn)坷�性網(wǎng)脫的根本措施。對(duì)于眼內(nèi)炎及炎癥反應(yīng)重，有感染征象的球內(nèi)異物一經(jīng)確診即行手術(shù)，本組6例眼內(nèi)炎，除1例就診時(shí)間過(guò)遲眼球萎縮外，其余5例均保存了眼球，獲得部分視力。對(duì)于傷后視網(wǎng)膜脫離的也應(yīng)盡快手術(shù)，而合并玻璃體積血的開放眼外傷或球內(nèi)異物者宜抗炎觀察治療，如炎癥加重前房絮狀滲出，考慮有眼內(nèi)炎傾向者立即手術(shù)，如果炎癥平穩(wěn)可于一期縫合術(shù)后10～14天行玻璃體手術(shù)，此時(shí)傷口基本愈合，已能承受二次手術(shù)，眼內(nèi)炎癥也趨于平穩(wěn)，同時(shí)玻璃體部分后脫離有利于手術(shù)操作 ^［3］ 。

3.3 影響因素 眼外傷嚴(yán)重的PVR及視網(wǎng)膜傷口嵌頓，是影響視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的重要因素，故術(shù)中應(yīng)充分分離固定皺褶及增殖膜，特別是裂孔周圍，松解視網(wǎng)膜牽拉，傷道周圍網(wǎng)膜僵硬嵌塞者在傷道周圍充分行防火道式網(wǎng)膜切開（約1.5mm）使視網(wǎng)膜徹底松解、平復(fù)，以免裂孔處有牽拉， 使重水或硅油進(jìn)入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致手術(shù)失敗，必要時(shí)可行360°視網(wǎng)膜切開。

3.4 外傷性睫狀體脫離的處理 過(guò)去常采用睫狀體縫合術(shù)，但對(duì)于伴有玻璃體病變者行縫合術(shù)后再行玻璃體切除術(shù)，手術(shù)繁雜，間隔時(shí)間長(zhǎng)，易延誤病情且需多次手術(shù)。我們采用玻璃體切除+注氣術(shù)，可使手術(shù)一次完成，使患者免受二次手術(shù)的痛苦，縮短治療時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在行玻璃體切除時(shí)宜選用長(zhǎng)灌注頭放置在脫離范圍較低處，防止灌注頭脫入睫狀體上腔，穿刺時(shí)可放出睫狀體上腔積液及積血，以利于睫狀體復(fù)位，在切除玻璃體積血后，行30%C3F8充填，利用膨脹氣體的頂壓作用，促使睫狀體復(fù)位，本文2例睫狀體脫離病人，術(shù)前UBM均證實(shí)有較高的睫狀體脫離，且有離斷口，術(shù)后氣體吸收后，UBM檢查證實(shí)睫狀體復(fù)位。

3.5 伴有晶體脫位及外傷性白內(nèi)障的處理 應(yīng)行晶體摘除及玻璃體切除術(shù)，后均未同時(shí)行人工晶體植入，3例術(shù)后10個(gè)月行人工晶體植入手術(shù)，視力達(dá)0.6，玻璃體切除術(shù)后人工晶體植入時(shí)，由于缺乏玻璃對(duì)球壁的支持，易發(fā)生眼球塌陷及脈絡(luò)膜脫離，術(shù)中放置眼內(nèi)灌注以維持眼內(nèi)壓，手術(shù)時(shí)間宜在玻切術(shù)后半年行二期人工晶體植入，此時(shí)炎癥平穩(wěn)，且增殖病變穩(wěn)定，不易發(fā)生網(wǎng)脫。目前多數(shù)學(xué)者主張病情穩(wěn)定后再二期行人工晶體植入術(shù) ^［2］ 。

3.6 玻璃體切除治療外傷性繼發(fā)青光眼 外傷性晶狀體脫位繼發(fā)青光眼發(fā)病率較高，可能是由于脫位的晶狀體撞擊睫狀體，刺激睫狀突分泌房水或由于晶狀體分解晶狀體蛋白，引起葡膜炎癥反應(yīng)而引起眼壓升高。玻璃體積血釋放紅細(xì)胞、變性紅細(xì)胞、細(xì)胞碎屑和吞噬紅細(xì)胞的巨噬紅細(xì)胞進(jìn)入前房，阻礙小梁網(wǎng)，繼發(fā)開角型青光眼。因此玻璃體切除術(shù)切除脫位晶狀體及玻璃體積血和細(xì)胞碎屑，能取得降低眼壓和改善視力的療效 ^［4］ 。手術(shù)效果好，并發(fā)癥少。