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視乳頭水腫（papilla edema），又稱(chēng)淤血乳頭（choked disc）。是視乳頭無(wú)原發(fā)性炎癥的被動(dòng)性充血水腫。是各種因素導(dǎo)致篩板兩側(cè)壓力平衡失調(diào)的一個(gè)共同體征。
[病因及發(fā)病機(jī)制]
病因方面：
①最常見(jiàn)及最主要原因是顱內(nèi)壓增高，如顱內(nèi)占位性病變、炎癥時(shí)腦脊液增多或流通受阻、顱腔容積太小（如尖頭畸形）等。其中約75%為顱內(nèi)腫瘤。此外，某些嚴(yán)重的全身疾病，如急性進(jìn)行性高血壓病、腎性高血壓、血液病等，也可因腦水腫等原因引起顱內(nèi)壓增高。
②眶內(nèi)壓增高，如眶內(nèi)腫瘤、膿腫、眶蜂窩織炎等。
③眼壓下降，如穿孔性眼球外傷（包括抗青光眼外引流術(shù)后）、角膜瘺等。
發(fā)病機(jī)制方面：
臨床上有過(guò)不少爭(zhēng)議，至今尚無(wú)確切定論。目前比較公認(rèn)的是：由各種原因所致的顱內(nèi)壓或眶內(nèi)壓增高，使視神經(jīng)周?chē)书g隙內(nèi)壓亦隨之增高，壓迫視神經(jīng)纖維及中央血管，篩板后視神經(jīng)組織壓高于篩板前，引起視神經(jīng)纖維軸漿流（axoplasmic flow）回流和靜脈回流障礙，至于低眼壓導(dǎo)致水腫的機(jī)制，有如下解釋?zhuān)涸谡Ｇ闆r下，眼壓高于球后視神經(jīng)組織壓約5~8mmHg（0.665~1.064kPa），如果眼壓過(guò)于下降，則亦可因此使篩板前視神經(jīng)組織壓低于球后而形成視乳頭水腫。但并不是所有低眼壓均能出現(xiàn)這一改變，其中是否還有某種未知因素，尚待研究。
水腫主要出現(xiàn)于組織疏松的視乳頭篩板前區(qū)。
視乳頭水腫由顱內(nèi)壓增高引起者多為雙眼，眶內(nèi)壓增高及眼壓降低引起者則為單眼。顱內(nèi)壓增高而僅有單眼視乳頭水腫者十分少見(jiàn)，推測(cè)其原因，有三種可能：
①兩側(cè)眼壓高低不一，低側(cè)先出現(xiàn)視乳頭水腫；
②一眼視神經(jīng)已經(jīng)萎縮，萎縮的視神經(jīng)纖維不可能發(fā)生水腫；
③一側(cè)視神經(jīng)鞘間隙通道阻塞（炎癥粘連），顱內(nèi)高壓不能經(jīng)腦脊髓液傳導(dǎo)到視神經(jīng)鞘間隙球后盲端。
一眼視乳頭水腫，另眼視神經(jīng)萎縮，如由前顱凹占位病變引起者，稱(chēng)為Foster-Kennedy綜合征；3其他原因者，則稱(chēng)為假性Foster-Kennedy綜合征。
[臨床表現(xiàn)]
水腫初期，常有陣發(fā)性視物朦朧主訴，但視力表視力可完全正常。以后，隨著病情發(fā)展，陣發(fā)性視物朦朧發(fā)作日益頻繁，甚至出現(xiàn)一過(guò)性黑朦（此一情況多在快速站起，急驟轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)發(fā)生，因此，患者行動(dòng)顯得緩慢謹(jǐn)慎），視力亦逐漸下降。視野檢查可見(jiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。如視乳頭水腫長(zhǎng)期不能緩解，視神經(jīng)纖維進(jìn)行性萎縮，視力障礙日趨嚴(yán)重，視野除生理盲點(diǎn)擴(kuò)大外，還有向心性狹窄。
雙眼視乳頭水腫絕大多數(shù)由顱內(nèi)占位病變或全身疾病引起的顱內(nèi)壓增高所致，已如前述。所以患者常有頭痛、惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀與體征。單眼者多因眶內(nèi)占位病變，常伴有眼球突出。
早期眼底病變，有視乳頭充血（被動(dòng)性充血）、鼻側(cè)與上下側(cè)境界欠清、生理凹陷變淺等，但這些指征均因個(gè)體差異和生理與病理間的重疊性而只能作為懷疑依據(jù)，為此，必須加強(qiáng)隨訪。在數(shù)天內(nèi)反復(fù)檢查觀察及發(fā)展情況后，才能確定。視乳頭雖無(wú)明顯隆起，而有視乳頭充血，視乳頭周?chē)?jiàn)有白色條紋，并有視網(wǎng)膜靜脈充盈，加壓于眼球不能見(jiàn)視乳頭面視網(wǎng)膜中央靜脈搏動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)靜脈搏動(dòng)）時(shí)，診斷可以成立。
水腫進(jìn)一步發(fā)展視乳頭水腫病因及臨床表現(xiàn)，上述各種眼底改變?cè)絹?lái)越明顯。視乳頭水腫充血隆起逐漸增加，向四周擴(kuò)展，使境界更加模糊乃至完全消失；視乳頭高出于視網(wǎng)膜平面，一般超過(guò)3.00D，嚴(yán)重者可超過(guò)7.00D；視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，動(dòng)靜脈管徑之比自1﹕2、1﹕3、甚至超過(guò)1﹕4；水腫的視乳頭表面及其周?chē)梢?jiàn)線狀或火焰狀出血斑，數(shù)量和大小不一。水腫程度與顱內(nèi)壓高度不一定成正比，與顱內(nèi)占位病變位置的關(guān)系似乎更為密切。
視乳頭水腫經(jīng)歷一段時(shí)間之后，水腫逐漸消退，最后形成非單純性視神經(jīng)萎縮（習(xí)慣上稱(chēng)作繼發(fā)性萎縮）。
視乳頭水腫初期：FFA動(dòng)脈前期、動(dòng)、靜脈期均無(wú)異常，至造影后期，視乳頭邊緣有輕度著色。當(dāng)水腫進(jìn)一步發(fā)展后，造影動(dòng)脈期視乳頭表面可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張并延伸至視乳頭邊緣外。病情再進(jìn)一步，毛細(xì)血管擴(kuò)張更為顯著，行徑迂曲，還能見(jiàn)到微血管瘤，熒光素迅速?gòu)倪@些擴(kuò)張的毛細(xì)血管外滲，使整個(gè)水腫區(qū)著色。造影后期呈一片強(qiáng)熒光區(qū)。熒光素滲漏及組織著色范圍多限于視乳頭表層輻射狀毛細(xì)血管分布區(qū)，有時(shí)亦可向玻璃體內(nèi)彌散。
[診斷與鑒別診斷]
視乳頭水腫早期確定相當(dāng)困難，必須在數(shù)日內(nèi)反復(fù)觀察其發(fā)展情況予以判斷。在視乳頭水腫充血日趨明顯后，診斷并不困難。但應(yīng)與視乳頭炎（包括視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎）、急性前段缺血性視神經(jīng)病變、視乳頭血管炎Ⅰ型、假性視神經(jīng)炎、埋藏型視乳頭玻璃疣等鑒別，鑒別要點(diǎn)。
[治療]
由顱內(nèi)壓增高引起的視乳頭水腫，最好是針對(duì)顱內(nèi)壓增高的原因予以治療。高滲溶液等脫水劑（如甘露醇、山梨醇等靜脈滴注）對(duì)癥處理也是必要的。在高顱壓短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)，為了不致因視乳頭水腫持續(xù)過(guò)久而導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，可作眶內(nèi)段視神經(jīng)硬鞘膜造瘺術(shù)。藉以降低篩板后視神經(jīng)的組織壓，緩解視乳頭水腫，保護(hù)視功能。Galbraith等（1973）的手術(shù)方法是：于眼球內(nèi)側(cè)作180°球結(jié)膜瓣，切斷內(nèi)直肌，將眼球盡量向外側(cè)牽引以暴露視神經(jīng)，在手術(shù)顯微鏡下操作，棉簽撥開(kāi)鞘膜上的睫狀血管，用1mm小鉤鉤起鞘膜,剪開(kāi)鞘膜，直達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，放出腦脊髓液，然后將鞘膜剪除成一3×5mm的孔隙，縫合并整復(fù)內(nèi)直肌及球結(jié)膜。
其他原因引起者（眶內(nèi)高壓、低眼壓），在確定原因后，進(jìn)行病因治療。 |
