嚴相默
1 診斷性神經阻滯的臨床應用進展
神經阻滯（Neural Blockade）已成為疼痛科的主要治療方法，且有正確診斷疼痛病因或判定預后的價值，尤其適用于定形性診斷方法難以作出確診的疼痛。
1.1 診斷性神經阻滯的理論基礎 1985年由Ramamurthy 、Winnie發表有關診斷性神經阻滯報道，指出診斷性神經阻滯的前提是：對所有擬施行神經阻滯的病人，做好必要的詳細病歷記錄、查體、臨床病理檢查、放射線學檢查，以及心理學評價和MMPI。當應用其它方法難以確定疼痛的原因時，可考慮做診斷性神經阻滯。
1.1.1 鑒別診斷性硬膜外/蛛網膜下阻滯(Differential epidural/spinal blockade) 只適用于部分疼痛病人,例如對下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位疼痛的診斷。方法有單次蛛網膜下阻滯和連續蛛網膜下阻滯。后者的優點是：病人無需維持長久的側臥體位。硬膜外阻滯的效果較蛛網膜下阻滯者出現緩慢，有時效果不夠準確。施行前必須備好急救、監測、開通靜脈、維護氣道通暢的器具設備。選用單次蛛網膜下阻滯時，穿刺針須暫留體內、并保持側臥體位進行；藥物注入前及注入后５min，分別用針刺測定感覺，用皮膚溫度探針測溫度，用交感性電流反應儀（Sympathogalvanic response）檢查交感神經功能狀態。不論蛛網膜下或硬膜外阻滯，均先注射安慰劑（placebo），一般用生理鹽水。如果已產生止痛效果，則病人為“安慰劑反應者”，但還不能完全排除器質性病變，因器質性病變疼痛病人中，約30～35% 具有安慰劑反應，但其效果應是一過性的，若已產生長時間止痛效果，提示心理性疼痛的可能性很大。
1.1.2 進一步用低濃度局麻藥進行疼痛部位交感神經阻滯狀態測驗，蛛網膜下阻滯用0.25%普魯卡因，硬膜外阻滯用0.5%利多卡因。如果針刺測定感覺消失，疼痛也消失，可斷定疼痛來自體神經，可選用末梢神經阻滯治療。如果不出現感覺神經阻滯，也無止痛效果，可再次注入較高濃度局麻藥，蛛網膜下阻滯用1% 或更高濃度普魯卡因，硬膜外阻滯用2%利多卡因。如果出現止痛效果，提示疼痛來自軀體神經，適宜做末梢神經阻滯；如果軀體神經雖被完全阻滯，但仍無止痛效果，可認為疼痛來自比阻滯部位更高的中樞區域，此時施行末梢神經阻滯或手術均不會有效，常見于中樞神經障礙、大腦病變（Encephalization）、假病或心理性疼痛。
1.1.3 鑒別診斷性蛛網膜下/硬膜外阻滯的合并癥有頭痛、腰痛、出血(硬膜外血腫)、交感神經阻滯所致的血壓下降等。事先需與病人交代清楚，并做好相應的處理措施。
1.2 鑒別診斷性神經阻滯鑒別診斷性神經阻滯的適用范圍比診斷性蛛網膜下/硬膜外阻滯為廣，可用于任何部位的疼痛，特別適用于選擇性阻滯交感神經，又能預測擬獲得連續性止痛的神經傳導通路。例如，與交感神經有關的面部疼痛，可用星狀神經節阻滯止痛；與體神經有關的
三叉神經痛，可選用半月神經節或三叉神經分支阻滯。診斷性神經阻滯的藥物也是先使用安慰劑(生理鹽水),若出現短暫的止痛效果,則不能完全排除器質性病變；若出現長時間的止痛效果,則可確認為是心理性疼痛。用安慰劑獲止痛效果后，需進一步作交感神經阻滯。例如，用低濃度局麻藥施行星狀神經節阻滯,能選擇性阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經,而不能阻斷體神經。在確診之前，首先要查看疼痛部位的交感神經是否已被阻滯，例如皮膚溫度是否升高，交感神經電反應是否消失，還應確認感覺神經并未被阻滯。如果交感神經阻滯已能獲得止痛效果，則應反復施行交感神經阻滯，以此鞏固止痛療效。
如交感神經阻滯不能達到止痛目的,則可阻滯該疼痛部位的體神經分支。例如，用星狀神經節阻滯不能消除手部疼痛，可選用臂叢神經阻滯或相應的各末梢神經支阻滯，這樣多數能解除疼痛。如果體神經阻滯能產生有效止痛，則可反復進行該神經阻滯來止痛。應該指出，末梢神經引發的疼痛，首先與交感神經有關，故首先應施行診斷性阻滯；但有些病例的疼痛機理很復雜，往往與交感神經和體神經同時有關，則應同時行交感神經和體神經阻滯。如果疼痛依然不消失，表示疼痛的病因為中樞性，常見于中樞神經病變、大腦病變、假性病和心理性因素等。對這類中樞性疼痛者，即使采取手術治療往往也難以消除。
