一. 定義
通常所說(shuō)的浸潤(rùn)性膀胱癌指浸潤(rùn)深度達(dá)到膀胱肌層或以上的膀胱癌，根據(jù)2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱腫瘤，約占所有初次診斷的膀胱腫瘤的20%左右，而大約15%-20%初診的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性膀胱癌。
二. 診斷
1. 癥狀與體征
間歇發(fā)作的全程無(wú)痛性肉眼血尿是膀胱腫瘤的典型癥狀，但部分浸潤(rùn)性膀胱癌可以下尿路刺激癥狀為初發(fā)表現(xiàn)，甚至可以沒(méi)有血尿，出現(xiàn)這種情況往往提示腫瘤沿肌層生長(zhǎng)，惡性程度較高。
晚期病人可以出現(xiàn)相關(guān)轉(zhuǎn)移癥狀以及腫瘤消耗性表現(xiàn)，局部的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以導(dǎo)致下肢水腫的出現(xiàn)，在浸潤(rùn)性膀胱癌的患者中較為常見(jiàn)。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急診的主要原因。
體格檢查對(duì)于原發(fā)疾病一般難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，部分浸潤(rùn)性腫瘤可在雙合診中被發(fā)現(xiàn)，但此檢查一般宜在麻醉后進(jìn)行。
2. 影像學(xué)檢查
常規(guī)的檢查手段包括超聲，尿路造影X線檢查以及CT/MRI檢查。
超聲和IVU檢查有助于并發(fā)上尿路腫瘤的診斷，但對(duì)于浸潤(rùn)性腫瘤的分期確診意義不大。CTU是目前診斷并發(fā)上尿路腫瘤較為敏感的影像學(xué)檢查，膀胱增強(qiáng)CT有助于區(qū)分T3b以上的腫瘤，但對(duì)于區(qū)分T1和T2期疾病作用有限。一般認(rèn)為傳統(tǒng)MRI檢查對(duì)于診斷浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的分期的作用與CT檢查相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但高場(chǎng)強(qiáng)的MRI可以獲得比CT更為清晰的盆腔斷面圖像，可以區(qū)分膀胱壁及膀胱周圍脂肪，對(duì)于區(qū)分T2還是T3期腫瘤比CT更為敏感。有報(bào)道稱增強(qiáng)的MRI檢查可以獲得更為精確的分期圖像信息，但總體而言，CT或MRI在膀胱腫瘤分期的準(zhǔn)確性上一般在60%-70%。
對(duì)于明確的浸潤(rùn)性膀胱腫瘤應(yīng)進(jìn)行肺部CT，上腹部的增強(qiáng)CT以及盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查以助臨床的NM分期。
骨掃描以及腦部CT檢查僅推薦在出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的患者中使用。
PET-CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定臨床意義，但對(duì)于原發(fā)腫瘤的診斷受泌尿系統(tǒng)排泄示蹤劑的影響較大，一般不推薦應(yīng)用。
3. 細(xì)胞學(xué)檢查以及腫瘤標(biāo)志物
對(duì)于區(qū)分是否為浸潤(rùn)性疾病并無(wú)臨床意義。
4. 膀胱鏡及診斷性TURBT
膀胱鏡下活檢是診斷膀胱腫瘤的經(jīng)典手段，但往往難以區(qū)分是否為浸潤(rùn)性疾病，甚至部分粘膜下生長(zhǎng)的腫瘤活檢標(biāo)本往往是陰性的。目前認(rèn)為確認(rèn)浸潤(rùn)性膀胱癌的最佳手段是診斷性TURBT，但是由于電切時(shí)基底部組織的物理性損傷往往會(huì)影響到組織病理診斷的準(zhǔn)確性，目前一般認(rèn)為對(duì)于具有高危因素但初次TURBT診斷為淺表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后進(jìn)行二次電切還是有一定臨床意義的。
三. 治療
1. 根治性全膀胱切除術(shù)
目前，根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，手術(shù)指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱腫瘤， BCG治療無(wú)效的原位癌，混合性病理類型的膀胱癌，也有學(xué)者提出T1G3腫瘤，保留膀胱治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌等高危患者也可以考慮進(jìn)行根治性膀胱切除術(shù)。
根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱及周圍脂肪，輸尿管遠(yuǎn)端;男性還包括前列腺和精囊，女性包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮行尿道抽除。經(jīng)腹腔手術(shù)應(yīng)先探查腹腔淋巴結(jié)，存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)患者根治手術(shù)的效果是不佳的。手術(shù)中應(yīng)該確保膀胱的密閉及完整性，術(shù)中輸尿管切緣的冰凍病理對(duì)于判斷切除范圍有很大幫助。
標(biāo)準(zhǔn)的盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括自膀胱外緣到兩側(cè)生殖股神經(jīng)，近端至髂血管分叉水平，遠(yuǎn)端至盆底筋膜，深至閉孔淋巴結(jié)水平的所有淋巴脂肪組織。近年來(lái)，有學(xué)者提出擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)于患者提高術(shù)后生存率有益，范圍可上至腹主動(dòng)脈分叉水平甚至有達(dá)腎動(dòng)脈水平的報(bào)道。目前是否應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃仍有較大爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為對(duì)于膀胱癌患者而言，淋巴結(jié)清掃具有治療作用，如果存在局部淋巴結(jié)侵犯可以考慮擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃手術(shù)。
在膀胱切除之前或之后都可以進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃對(duì)于腫瘤治療以及預(yù)后判斷都有重要意義。術(shù)中盆腔淋巴結(jié)冰凍活檢的意義仍有一定爭(zhēng)議。對(duì)于明確存在陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者，在手術(shù)之后進(jìn)行輔助化療有助于改善預(yù)后。
2. 尿流改道與重建
根治性膀胱切除術(shù)必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手術(shù)，儲(chǔ)尿囊手術(shù)及輸尿管皮膚造口。此手術(shù)對(duì)于患者術(shù)后的生活質(zhì)量有重要意義，應(yīng)該根據(jù)腫瘤控制、患者意愿及手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行綜合考慮，具體選擇何種方式目前并無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。
原位膀胱手術(shù)是目前最主流的尿流重建方式，相較而言原位膀胱可以改善患者的生活質(zhì)量，但在術(shù)前應(yīng)確保腫瘤未累及尿道且告知患者這增加了尿道復(fù)發(fā)的可能性(復(fù)發(fā)的概率在2%左右)。原位膀胱手術(shù)根據(jù)不同腸段和不同的折疊方法可以分為Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多種術(shù)式，各重建方式的優(yōu)劣并無(wú)定論，但公認(rèn)的原則是建立低張高容的原位膀胱并盡量減少對(duì)于消化吸收功能的影響，因此在可能的條件下采用完全除管化的回腸新膀胱技術(shù)是首選的手術(shù)方法，在術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行鋇劑灌腸檢查以助于了解腸道情況而事先擬定相應(yīng)的手術(shù)方案。
儲(chǔ)尿囊手術(shù)是有效安全且相對(duì)簡(jiǎn)單的尿流改道技術(shù)，任何情況下都不應(yīng)忘記這種選擇。手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合輸尿管殘端長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的腸管。與原位膀胱相同，除管后的回腸可以減少術(shù)后返流及感染的發(fā)生。Bricker術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式。如果條件不許可獲得充分長(zhǎng)度的小腸，即使選擇結(jié)腸也比直接的輸尿管皮膚造口有更少的術(shù)后并發(fā)癥。
反復(fù)的上尿路感染和腎功能損傷是輸尿管皮膚造口手術(shù)較少應(yīng)用的主要原因。對(duì)于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解決出血引起反復(fù)尿潴留的唯一方法。
3. 對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者保留膀胱的治療方案
目前還沒(méi)有一種方法被證明在腫瘤控制上可以達(dá)到與根治性全膀胱切除術(shù)相似的療效。系統(tǒng)化療、盆腔放療加上達(dá)到漿膜層的TURBT或是膀胱部分切除術(shù)的“三明治”療法可能是可以達(dá)到最佳腫瘤控制效果的治療方案，但具體的治療計(jì)劃仍在探索中。目前對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者采取保留膀胱的治療，僅適用于身體條件不能耐受根治性手術(shù)，或是自愿參加經(jīng)過(guò)充分論證的臨床試驗(yàn)研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的患者。
4. 浸潤(rùn)性膀胱癌的輔助/新輔助治療
膀胱尿路上皮癌對(duì)于放療以及以鉑類為主的聯(lián)合化療都是敏感的，小細(xì)胞癌對(duì)于化療敏感，而新型的多西他塞化療可能對(duì)于鱗癌有所作用。
有研究證明2-4個(gè)療程的新輔助化療可以延長(zhǎng)浸潤(rùn)性膀胱癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后，且并不增加手術(shù)并發(fā)癥。而對(duì)于手術(shù)病理證實(shí)的存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行術(shù)后的輔助化療有助于延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期。雖然對(duì)于晚期患者而言GC方案化療效果與MVAC相似，但副作用較少，但目前對(duì)于輔助/新輔助化療應(yīng)選擇何種方案尚無(wú)定論。
對(duì)于浸潤(rùn)性膀胱癌患者，術(shù)前放療并不推薦，如果考慮手術(shù)存在殘留腫瘤或切緣陽(yáng)性，可以考慮在術(shù)后加用局部放療。
四. 治療后隨訪
浸潤(rùn)性膀胱癌治療后隨訪主要包括生活質(zhì)量以及疾病控制的隨訪，接受了尿流改道或重建手術(shù)的患者還要隨訪重建后上尿路功能的保護(hù)情況。
一般而言浸潤(rùn)性膀胱癌在根治性治療后兩年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的概率最高，以后逐年降低，因此推薦在兩年內(nèi)應(yīng)該每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次直至終身。隨訪內(nèi)容包括生活質(zhì)量評(píng)估，上尿路影像學(xué)檢查(超聲或CT)，肝臟及肺部影像學(xué)檢查(推薦CT)，盆腔影像學(xué)檢查(CT或MRI)，進(jìn)行過(guò)尿流改道的患者還應(yīng)評(píng)估儲(chǔ)尿排尿功能，腎積水情況(超聲，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行尿路造影)，未抽除尿道的患者尿道MRI是推薦的檢查方法;選擇原位膀胱術(shù)的患者注意評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)代謝狀況及腸道功能。 |
