| 日期：
2006
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10
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08
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zhaom
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| 本文摘要：在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi)），密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓，必要時(shí)給予吸氧，調(diào)整心率，抗心衰等對(duì)癥處理。
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1.術(shù)前準(zhǔn)備
①腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)口服苯芐胺，劑量從10mg1日2次逐漸增加，可達(dá)20mg1日3～4次。至少2周以上，并使血壓降到正常水平，癥狀基本控制。其副反應(yīng)有鼻塞和直立性虛脫。心律過(guò)快的病例可口服心得安以控制心率在90次/分以下。②補(bǔ)充血容量。手術(shù)摘除腫瘤后使血漿內(nèi)兒茶酚胺量急驟下降，小血管緊張性降低，小血管擴(kuò)張而致血容量相對(duì)不足，可加重手術(shù)中休克。故術(shù)前應(yīng)先補(bǔ)足血容量。可輸全血，也可輸中分子右旋糖酐溶液。并應(yīng)準(zhǔn)備足夠量的血源供術(shù)中應(yīng)用。
2.麻醉準(zhǔn)備
①術(shù)前麻醉用藥不宜用阿托品，可以東莨菪檢（scopolamine）0.3mg肌注代替。②準(zhǔn)備好一路靜脈補(bǔ)液通道專供輸血，另一路專供滴入調(diào)節(jié)血壓和心律失常的藥物。如右腎上腺巨大腫瘤在術(shù)中有可能需阻斷下腔靜脈時(shí)，則應(yīng)選用上肢或頸靜脈補(bǔ)液。調(diào)節(jié)血壓主要用去甲腎上腺素和酚妥拉明。術(shù)中血壓波動(dòng)最大是在分離和摘除腫瘤時(shí)，此時(shí)尤應(yīng)密切注意監(jiān)護(hù)。手術(shù)結(jié)束后仍應(yīng)至少保留一路靜脈補(bǔ)液。部分病例術(shù)后仍須靜脈滴入去甲腎上腺素維持血壓一段時(shí)間后才能逐步撒除。③大多數(shù)病例可取連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，如須作胸腹聯(lián)合切口時(shí)，可選用全麻。
3.手術(shù)切口的選擇
腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤如能術(shù)前準(zhǔn)備定位，可選用第11肋間切口、腰切口進(jìn)行手術(shù)。如定位不明確，腹腔內(nèi)有多發(fā)或異位的嗜鉻細(xì)胞瘤，或?yàn)槟I上腺髓質(zhì)增生癥時(shí)，則可經(jīng)腹部切口探查。巨大的腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤如壓迫下腔靜脈，則可選用經(jīng)第8肋間胸腹聯(lián)合切口。術(shù)中應(yīng)首先游離腫瘤上下的下腔靜脈，再行腫瘤摘除較為安全。
4.手術(shù)時(shí)的探查
部分異位和多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤在術(shù)前已明確診斷，但部分仍須在術(shù)中探查。探查如捫及腫塊則擠壓之，如為嗜鉻細(xì)胞瘤則血壓明顯上升。但服過(guò)量苯芐胺作準(zhǔn)備的病例則可不明顯。腫瘤分離時(shí)應(yīng)輕柔，以免擠壓導(dǎo)致血壓波動(dòng)，結(jié)扎腫瘤供養(yǎng)血管或摘除腫瘤時(shí)應(yīng)通知麻醉輔助人員，以準(zhǔn)備隨時(shí)搶救可能發(fā)生的血壓驟降。腫瘤摘除后，血壓不下降或下降幅度不大，收縮壓仍高于正常或很快回升到原來(lái)水平，則可能體內(nèi)有尚未被發(fā)現(xiàn)的殘余腫瘤，應(yīng)繼續(xù)探查。98%以上的異位嗜鉻細(xì)胞瘤均在腹腔和盆腔之間，故可打開(kāi)腹膜探查之，尤其于兩腎上腺部位及大血管附近應(yīng)更仔細(xì)探查。
凡因腹塊手術(shù)時(shí)，如有血壓較大波動(dòng)，均應(yīng)考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，應(yīng)立即組織搶救。必要時(shí)應(yīng)中止手術(shù)，明確診斷后再作妥善準(zhǔn)備，然后才行手術(shù)摘除。
腫瘤巨大無(wú)法摘除的病例，有作者報(bào)告作包膜下腫瘤剜除，取得一定效果。
雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生的病例，可作增生較明顯一側(cè)的腎上腺全切除，術(shù)后如血壓仍不下降，再作對(duì)側(cè)的2/3切除。術(shù)中可刮除髓質(zhì)或用福爾馬林涂抹以清除髓質(zhì)。術(shù)前準(zhǔn)備同嗜鉻細(xì)胞瘤，并應(yīng)注意可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足的可能。
5、術(shù)后的處理
部分病例腫瘤摘除后血壓不穩(wěn)定，則需調(diào)節(jié)靜脈滴注去甲腎上腺素或酚妥拉明的滴速來(lái)平衡。此種病例術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化以調(diào)節(jié)藥量的濃度和滴速，直到病情穩(wěn)定后再逐步遞減。大多病例在術(shù)后1～2天內(nèi)可最終停止用藥。
部分病例術(shù)后高血壓由繼發(fā)性腎臟、心血管系統(tǒng)疾病所致，需進(jìn)一步檢查和治療。
由于腫瘤有復(fù)發(fā)或再生的可能，故病人應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。如有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、應(yīng)考慮急性腫瘤的可能。
有癌腫轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對(duì)位酪氨酸500～1500毫克/日開(kāi)始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長(zhǎng)壽命。
在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理，可立即靜脈注射芐胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi)），密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴，一般均能控制其發(fā)作。治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓，必要時(shí)給予吸氧，調(diào)整心率，抗心衰等對(duì)癥處理。
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