| 日期：
2006
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09
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27
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來源：
放心醫苑
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第一節治療原則及治療方案的選擇
宮頸癌的治療原則一方面應根據患者的年齡，全身狀況，重要器官功能以及對擬采用的治療方法的承受能力，另一方面應根據腫瘤的情況包括臨床分期，腫瘤范圍，病理類型來全面考慮，權衡各種治療方法的利弊。常用的治療方法為手術、放療及、化療以及多種手段的綜合治療。早期患者（0－IIa）以手術治療為主。中晚期則以放療為主，對不宜手術的早期患者亦可采用放射治療。化療則適用于晚期及復發患者的綜合治療或姑息治療。總之對每一位患者均應根據其具體情況及治療設備采用區別對待的治療原則。
第二節 手術治療
手術治療是早期宮頸癌的主要治療方法。中晚期子宮頸癌采取放射治療或放射與手術相結合的綜合治療。
手術適應證原則上限于0－IIa期患者。特殊情況另作考慮。年輕、卵巢無病變者，卵巢可以保留。65歲以上患者，體弱或伴心、肝、腎等器官疾病者，不宜施行手術治療。
一、各類典型術式的概念及選擇
（一）宮頸錐形切除術 在宮頸表面做環形切口，刀向內斜，以宮頸管為中心做錐形切除，切緣應在病灶外正常上皮處，宮頸管切除深度為2cm。此術式主要適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍。CIN患者需保留生育功能時，也可作治療性錐形切除術。要求是：病變必須在切除范圍內，而且術后可進行隨診者。
不需做進一步手術者，錐切后應做宮頸成形縫合；如需進一步手術（一般在次日），可用絲線將殘存的宮頸前后唇相對縫合；以防出血、感染。
（二）擴大的筋膜外全子宮切除術 有腹式與陰道式兩種，基本上可按一般單純性全宮切除術進行，采取筋膜外術式，不宜采取筋膜內術式。必要時打開隧道，游離輸尿管，切緣應在病灶以外1cm左右，陰道壁切除1一2cm。本術式適用于診斷明確、不需保留子宮的原位癌。
（三）次廣泛全子宮切除術 此術式的范圍比上述（二）術式擴大，要求切緣距病灶至少2cm。其基本步驟雖與（二）術式相同，但要達到本術式的要求，關鍵在于必須剪開輸尿管隧道，將輸尿管向側方分離后，再進行宮頸與陰道壁的切除，術中應注意保留輸尿管的營養血管。本術式適用于 la期。
（四）廣泛性子宮切除術 為宮頸癌手術治療的基本術式。關鍵操作在于必須全部清除區域淋巴結及進行廣泛性全子宮切除，后者必須打開膀航側窩及直腸側窩，分離、切斷前、后及兩側各連結子宮的韌帶及結締組織；切除主韌帶周圍的脂肪組織，靠近盆壁處將其切斷；在全部切除陰道旁結締組織后，切除陰道。切緣一般應距病灶3－4cm。盆腔淋巴結切除為本術式的主要內容之一，必須盡可能徹底而細致地清除盆腔淋巴結，包括骼總、骼外、骼內及閉孔組，必要時還可包括腰骰前及深腹股溝組。主韌帶組則已包括在廣泛性子宮切除術中。本術式適用于Ib～IIa期。
（五）超廣泛性全子宮切除術 區域淋巴結清除的范圍較廣，廣泛性子宮切除術的范圍也更廣。前者上達腹主動脈旁淋巴結，后者須切斷閉孔動、靜脈，骼內動、靜脈，臀下動、靜脈及陰部自動脈的共同干，將主韌帶從其盆壁附著的根部切除。IIb及IIIb期的一部分病例適用此術式。
（六）盆腔臟器切除術適用于年輕、全身情況好的 IV a期及中心復發病例，在廣泛性子宮切除術的同時，一并將膀胱（前盆）或直腸（后盆）或二者（全盆）一并切除，視器官累及范圍而定。并且需行尿糞分流術，手術損傷較大。宮頸癌一旦波及膀胱或/及直腸，往往已發生遠隔轉移，因此，選用此術式宜慎重。
鑒于外科醫師的手術技巧和經驗各異，對宮頸癌的手術治療，應以達到根治目的為原則，具體術式則不必強求一致。
二、手術并發癥的預防及處理
（一）膀胱及輸尿管損傷 以膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺為主，發生的原因為直接損傷與缺血性損傷兩類。前者多發生于處理骨盆漏斗韌帶、宮骰韌帶和宮頸旁等部位時。如術中辨清解剖部位，操作仔細，基本上可以避免；后者是因局部血運受阻，造成缺血性壞死所致。預防措施主要是①注意保存膀胱神經血管及輸尿管的營養血管；②術后避免尿滯留及泌尿系感染；③術后給予抗生素預防感染。有人還提出了一些其它辦法，例如，將子宮膀胱腹膜反折縫于陰道斷端之前緣，延長留置導尿管達4－6周，使膀胱及輸尿管末端充分休息，同時給予抗生素，直至測技循環建立；或將游離段輸尿管置于盆腹膜面，并以兩側腸系膜覆蓋輸尿管終末段。但關鍵還在于術中注意保護器官及其血運。通過上述措施，泌尿系瘺的發生率就會大下降（由 10％降至 1％）。如果\瘺\已經發生，保守處理又無效，應及早進行手術治療。
（二）出血 在根治性子宮切除術中，常于分離主韌帶或／及輸尿管隧道時易發生盆底靜脈出血，并且往往很難辨清出血點，根據多數人的經驗，對于這種出血，除非看清出血點時可立即鉗夾，縫扎止血，否則只有用紗布或紗布墊緊壓至少7分鐘，或加血管收縮藥物，然后縫扎止血。有的嚴重出血，甚至需在明膠海綿墊壓迫的基礎上留置填塞紗布條，術后逐漸抽除。近代利用高位血管（骼內動脈或腹主動脈下段）暫時阻斷法，控制局部出血，繼而尋找出血點，準確鉗夾，縫扎止血。傷及大血管時，需行無創傷性縫合或吻合。術中、術后必須予以抗凝，抗感染處理。
術后近期出血多由于漏扎出血點或結扎線松脫所致。如在陰道斷端可見者，應鉗夾、縫扎止血；如為高位，出血多，應立即開腹止血；如在術后數日始發生，多源于繼發感染，應以控制感染為主；陰道出血點可見者，可用無菌紗布蘸以抗生素及血管收縮劑或／及助凝劑填壓，高位大出血應及時開腹行血管阻斷或／及填塞，引流及加大廣譜抗生素劑量。
不論用何種方法止血，必須注意及時補充血容量及糾正失血所引起的并發癥，并預防感染。術中及術后如發現出、凝血時間延長，有出血傾向時應尋找原因并采取措施加以糾正。
預防出血的關鍵是熟悉手術有關的解剖位置及操作步驟，操作輕巧，結扎止血。
（三）感染 發生原因是術前患者潛在或合并感染，或手術操作中帶入，或術后繼發感染。應根據情況采用預防性或／及治療性抗感染措施。預防性抗感染首選廣譜抗生素，大劑量、短時間應用，同時采取局部沖洗及應用抗生素栓劑；治療性抗感染措施應及時選用對致病菌敏感的抗生素。如有盆腔膿腫、淋巴囊腫等感染，宜及時引流。
（四）其它功能障礙
1．膀跳麻痹 由于骨盆內臟神經及血管在術中受損，導致膀胱逼尿肌功能減弱，形成尿儲留。減少膀胱麻痹的措施主要是保留盆腔神經叢及其副支，保留膀胱上、下動脈神經節以及術后避免尿儲留及感染。近年來，有人提倡行神經染色，輕柔鉗夾，切斷、縫扎宮骰及主韌帶法，側臍韌帶與保護壁形成法，以及木后無菌密閉式導尿法（當殘余尿少于50ml時，即可去除導尿管）等。對極頑固的尿儲留，可行尿道括約肌擴張法取代以往的膀胱頸切開術。
2．直腸麻痹 發生較少。近年來，由于注意在術中盡量將宮骰韌帶的最內側直腸緣的組織，包括血管、神經隨直腸一并保留，此并發癥更少發生。
3．陰道縮短 有的病例，由于病變累及陰道較多，需切除大部分陰道，這對于恢復后之年輕婦女的性生活有影響。對此類病例，可將子宮膀胱反折腹膜縫于陰道殘端前壁；子宮直腸反折腹膜縫于陰道殘端后壁；最后，將膀胱后壁與直腸前壁之漿、肌層連續縫閉于適當高處，用以延長陰道。
4．人工閉經 年輕婦女，若在根治術的同時行雙側附件切除，會引起人工閉經。特別是缺乏雌激素者可導致骨質疏松癥。即使術后用雌激素替代療法，停藥后癥狀仍然出現。據統計，死于繼發骨質疏松癥的骨折者，9倍于宮頸癌患者。因此，近年來特別強調，手術范圍要根據宮頸癌的分期而定。對Ib期以前的年輕患者，可以保留正常卵巢；為了防止盆腹復發癌的累及，可以充分游離骨盆漏斗韌帶，將卵巢上移，固定于該側腹腔高位后腹膜上。
（五）盆腹膜后淋巴囊腫 主要由于淋巴組織清除后，腹膜后留有死腔。回流的淋巴液潴留，形成囊腫。囊腫逐漸增大可產生壓迫癥狀；繼發感染出現纖維化，形成硬塊，可誤診為復發癌。近年來，采取細致結扎淋巴管斷端，多留盆腹膜，并留置腹膜外或陰道引流（3－5天），不留死腔，因此術后淋巴囊腫的發生率明顯下降。如囊腫增大而產生壓迫癥狀，可采取芒硝局部敷貼；對繼發感染化膿者，則于腹膜外切開引流；對形成纖維化囊腫而有癥狀者，可行腹膜外切除術。
根治性子宮切除術的其他并發癥，如切口感染、栓塞性靜脈炎、腸梗阻等，其防治方法與其它腹部手術相同。
三、手術治療記錄
（一）術前小 |
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