1 概況
顱內黑色素瘤在中樞神經系統中十分少見，其惡性程度很高，病程常很短，發展快，診斷、治療困難。一般分為原發性和繼發性兩類。原發性顱內黑色素瘤可發生于腦、脊髓軟膜的任何部位，可分為兩類：一類彌漫性侵及硬膜，另一類為腦實質內結節性病灶。臨床表現無特異性，癥狀和體征多樣，Lopez-Casyilla指出由首發癥狀至確診易被延誤，部分病例于死后行病理檢查方確診。繼發性顱內黑色素瘤約90%原發于皮膚惡性黑色素瘤，2%來自黏膜或眼部虹膜、睫狀體、脈絡膜及視網膜。轉移者如果已有皮膚病學或眼科學證據，結合神經系統表現多能在早期做出診斷，約8%病例未發現原發灶。原發性顱內黑色素瘤的預后明顯好于繼發性顱內黑色素瘤，其生存期可長達5~10年，而后者僅為5~6個月。
2 診斷方法
目前，顱內黑色素瘤的發病率、死亡率具有不斷上升的趨勢，需要新的更具特異性、敏感性的診斷方法以獲得早期診斷，從而延長病人的生存期。
2.1 影像學方法
黑色素瘤在CT上一般為高密度灶，對碘劑呈均一或環狀強化。少數僅表現為蛛網膜下腔出血或腦內血腫。MRI表現根據黑色素瘤的類型，及有無瘤內出血而異。典型的黑色素性黑色素瘤因具有順磁性，表現為T1W高信號，T2W低信號。這一信號特點與上皮性腦膜瘤和其他顱內腫瘤均不一樣，較為特殊。因此MRI是顱內黑色素瘤的最佳影像學診斷方法，只要臨床擬診黑色素瘤，應首選MRI檢查。瘤內出血可使T1 、T2信號不均勻，表現不典型。非黑色素性黑色素瘤表現為T1W等-低信號，T2W中等高信號。病變若侵及腦膜，需與腦膜黑色素細胞瘤鑒別，后者為一種罕見的良性黑色素性腫瘤，來源于軟腦膜的黑色素細胞，可發生于腦、脊膜的任何部位，應通過手術、超微結構及免疫組織化學等檢查鑒別。其他需鑒別的疾病有軟腦膜黑色素沉著病、其他黑色素性腫瘤。
2.2 免疫組織化學方法
HBM-45被認為是一種黑色素性腫瘤的生化標志物，具有較高的特異性，86%~97%的文獻有陽性報道，它雖不參與黑色素的合成，但可提示黑色素產生活躍，目前已成為診斷黑色素性腫瘤的常規手段。S100蛋白作為神經損傷的生化標志物之一，已越來越多地應用于神經系統疾病的臨床診斷和預后評估，在惡性黑色素瘤的免疫組織化學檢查中為陽性。因部分腦血管病、中樞神經系統炎癥、多發性硬化等疾病均有S100蛋白的表達，臨床上應結合其他生化指標以及影像學資料進行綜合分析。
2.3 分子水平的檢測方法
Hoon報道采用多種標記物逆轉錄酶聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢查更敏感，收集腦脊液標本，用3種已知與黑色素瘤有關的標記物（MAGE-3、MART-1、絡氨酸酶）的RT-PCR進行評估，32%的標本至少1種標記物RT-PCR陽性，而CSF常規細胞學分析陽性發現僅為3%。MART-1和（或）MAGE-3陽性與顱內轉移的發生具有一定相關性。
2.4 其他方法
Hau等596研究提出黑色素瘤抑制蛋白（MIA/CD-RAP）是一種調節黑色素瘤及其他一些腫瘤生長、浸潤、擴散和免疫活性的蛋白，可在所有黑色素瘤、轉移性黑色素瘤中表達。應用PCR、Westen blot免疫組織化學方法對其進行篩選，所有黑色素瘤的MIA mRNA和蛋白均有高水平表達，而非神經膠質的中樞神經系統腫瘤未見MIA mRNA。潛在性顱內轉移者腦脊液中MIA蛋白水平可見升高。
3 顱內黑色素瘤的治療
3.1 手術
顱內黑色素瘤惡性程度極高，需綜合治療。對于單發顱內大結節性病灶可行手術切除，切除范圍根據病灶部位及與周圍結構關系而定，不必強求全切除。術后應行輔助治療。
3.2 放療
惡性黑色素瘤只有一定的放射敏感性，局部外放療的目的是殺滅瘤床內腫瘤，以降低局部復發風險。全顱放療單獨應用效果差，常用于巨大、多發病灶。Mingione和Douglas均報道立體定向放射外科（SRS）治療惡性黑色素瘤顱內轉移十分有效，單次大劑量照射可以克服其對射線的抵抗性，對病灶周圍腦組織損傷小，局部轉移灶控制率高，適用于1~3個病灶，單獨采用或加全顱放療可延長生存時間，提高中樞神經系統病灶的控制率，病人死亡原因多為顱外病變進展。
3.3 化療
氮烯咪胺（DTIC）是目前最常用且最有效的治療惡性黑色素瘤的藥物，有效率為16%~20%，可在術后或放療后單獨靜脈應用，如果為腦脊液播散性轉移，可行鞘內注射。替莫唑胺（temozolomide）是一種細胞生長抑制劑，是新型的口服烷化劑，生物吸收性高，易通過血腦屏障，與DTIC作用機制相同，對惡性黑色素瘤及其他系統性轉移瘤有效率為25%，可降低轉移，提高惡性黑色素瘤臨床前期抗腫瘤活性。對晚期轉移者應用TMZ，與DTIC對照，發現TMZ組中樞神經系統復發率明顯減低（P=0.03），可以代替DTIC進行惡性黑色素瘤的系統性治療。與免疫療法聯合應用，可減少免疫抑制劑的劑量，減輕其毒性反應，有較好的治療前景。Douglas報道福莫司汀（fotemustine，一種亞硝基脲）對中樞神經系統轉移瘤與對其他系統性病灶的作用相同，有效率為25%。
3.4 免疫療法
Salpietro指出：積極的特異性免疫療法是重要的輔助方法，用于治療殘留很小病灶的惡性黑色素瘤，毒性較小。高劑量干擾素β（IFNβ）、干擾素α（IFNα）可提高疾病控制率和生存時間，但其劑量有爭議，不易耐受。Schachter報道大劑量干擾素輔助治療惡性黑色素瘤，20mU/（m2•d）靜脈注射，每周用藥5d，4周后改為10mU/（m2•d）皮下注射，每周3次，共48周，部分病例因無法耐受而終止治療。de Gast報道小劑量IFNα聯合粒細胞-單核細胞單克隆刺激因子（GM-CSF）輔助治療。干擾素治療毒性反應最早期為血小板減少、淋巴細胞減少癥，另外還有一過性肝功能損害、流感樣綜合征。
3.5 其他方法
Iwakura在硼中子俘獲（BNCT）療法治療中樞神經系統惡性黑色素瘤動物實驗中，發現應用硼化合物BAP后顱內的硼濃度與黑色素合成活性呈正相關，其硼生物分布研究、BNCT生存曲線分析為人類治療惡性黑色素瘤顱內轉移瘤提供了有效的科學依據。
綜上所述，顱內黑色素瘤的診斷尚無特異性方法，放療、化療及免疫療法僅使部分病人受益，其有效性需進一步研究和探討。 |
