| 日期：
2006
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09
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27
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食管癌是我國常見的一種惡性腫瘤，食管癌的發(fā)病率男性多于女性，一般為2～4：1。
[病因病機]
根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及有關(guān)的實驗研究，認(rèn)為亞硝胺類化合物和食物霉變有致癌作用。此外，食物灼熱或粗硬、飲酒、吸煙等刺激，以及食管慢性炎癥、免疫、遺傳等因素，也與食管癌發(fā)生相關(guān)。
[病理分析]
食管分為頸、胸、腹三部。胸部食管又分為上、中、下三段。上段自胸廓上口至主動脈弓平面；中段自主動脈弓至肺下靜脈平面；下段是肺下靜脈平面以下，通常將腹段包括在下段內(nèi)。
中段食管癌較為多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。賁門部腺癌也可向上延伸累及食管下段。按病理形態(tài)，臨床上食管癌分為髓質(zhì)型、縮窄型、蕈傘型、潰湯型四種類型，其中髓質(zhì)型最常見，惡性程度高。癌在粘膜下可向食管全周及上、下擴散，同時也向肌層浸潤，并侵入鄰近組織。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑，晚期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等。
[臨床表現(xiàn)]
一、早期
早期病例無吞咽困難，可有咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感和食管內(nèi)異物感。
二、進展期
臨床上食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難。先是難咽干的食物，繼則半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸消瘦及脫水。
三、晚期
病人出現(xiàn)明顯消瘦、乏力、貧血及低蛋白血癥等。如侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶啞；侵犯肋間神經(jīng)，引起持續(xù)性胸背部痛；如侵入氣管則形成食管氣管瘺，發(fā)生嗆咳和肺部感染；癌腫侵犯主動脈，可引起大出血。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝臟腫大，有胸、腹水等。
[治療原則]
一、手術(shù)治療
常用手術(shù)有3種：
1.根治性切除手術(shù) 適于早期病例，可徹底切除腫瘤，以胃、結(jié)腸或空腸作食管重建術(shù)。
2.姑息性切除手術(shù) 多為中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切凈。
3.姑息性手術(shù) 晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造口術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。
二、放射治療和化學(xué)藥物治療
是綜合治療措施之一，常用于術(shù)前或術(shù)后輔助治療。
三、中藥治療 河北傅山中醫(yī)腫瘤醫(yī)院研治的"傅山神"系列抑癌中藥口服液有明顯克癌效果，即使已失去手術(shù)、放化療機會的晚期患者，也可控制轉(zhuǎn)移、減除癌痛、改善癥候、提高生存質(zhì)量、延長帶癌生存期。
[護理估計]
一、主觀資料
包括：①早期：吞咽食物有梗噎感、針刺感或燒灼感和食管內(nèi)異物感；②中期：進行性吞咽困難；③晚期：主要為消瘦、貧血、低蛋白血癥等。
二、客觀資料
1.體檢 消瘦、惡病質(zhì)，晚期還有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝臟腫大，胸水、腹水等。
2.其他檢查
（1）鋇餐X線檢查：早期：①局限性粘膜皺壁增粗和斷裂；②局限性管壁僵硬；③局限、小的充盈缺損；④小龕影。晚期：一般表現(xiàn)為充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。
（2）食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：我國創(chuàng)用的帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查（拉網(wǎng)），早期病例陽性率可達90%，是一種簡便易行的診斷方法。為了確定癌腫位置，可做分段拉網(wǎng)。
（3）纖維食管鏡檢查：早期：局部粘膜粗糙、增厚、糜爛或有淺在潰瘍。應(yīng)做脫落細(xì)胞涂片或取組織作病理檢查。晚期：可見新生物、管腔狹窄等變化。
（4）CT檢查：了解食管癌向腔外擴展情況和有無腹腔內(nèi)器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對決定手術(shù)有參考價值。
[護理診斷]
一、焦慮、恐懼
與了解已患癌癥，并對手術(shù)恐懼有關(guān)。
二、吞咽困難
食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難。
三、營養(yǎng)失調(diào)
因長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。主要表現(xiàn)為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血癥。
四、術(shù)后并發(fā)癥可能
1.有吻合口瘺的可能 與局部感染、血液循環(huán)障礙、縫合張力過大及縫合技術(shù)欠佳有關(guān)。吻合口瘺為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，常造成病人死亡。
2.有電解質(zhì)紊亂的可能 術(shù)前因禁食、嘔吐等原因致電解質(zhì)失衡，術(shù)后與手術(shù)損傷胸導(dǎo)管、淋巴管引起乳糜胸有關(guān)。
［護理目標(biāo)］
1.減輕焦慮；2.加強營養(yǎng)；3.減少或不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；4.學(xué)會有效的進食方法。
［護理措施］
一、術(shù)前護理
1.心理護理 病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關(guān)系，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂于接受手術(shù)。
2.加強營養(yǎng) 尚能進食者，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進食者，應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。
3.胃腸道準(zhǔn)備 ①注意口腔衛(wèi)生；②術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管；③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率；④擬行結(jié)腸代食管者，術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備護理，見大腸癌術(shù)前準(zhǔn)備。
4.術(shù)前練習(xí) 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。
二、術(shù)后護理
除觀察生命體征等常規(guī)護理外，還應(yīng)：
1.保持胃腸減壓管通暢 術(shù)后24～48h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接準(zhǔn)確，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。
2.密切觀察胸腔引流量及性質(zhì) 胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應(yīng)采取相應(yīng)措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后1～3天撥除引流管。
3.嚴(yán)格控制飲食 食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補液。安放十二指腸滴液管者，可于手術(shù)后第2日腸蠕動恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液，減少輸液量。手術(shù)后第5日，如病情無特殊變化，可經(jīng)口進食牛奶，每次60ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應(yīng)，可逐日增量。術(shù)后第10～12日改無渣半流質(zhì)飲食，但應(yīng)注意防止進食過快及過量。
4.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側(cè)呼吸音低，叩診濁音，白細(xì)胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補充足夠的營養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）經(jīng)胃造口灌食治療，效果確切、滿意。 |
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